Operácia na posilnenie svalov panvového dna. Syntetické materiály v chirurgii panvového dna

Utorok 12. marca 2019

Rekonštrukcia panvového dna pomocou sieťových protéz

Jednou z najnepríjemnejších chorôb, ktorými ženy trpia, je prolaps panvových orgánov. Medzi panvové orgány patrí močový mechúr, maternica, vagína a konečník. Všetky sú podporované a držané na mieste skupinou svalov a tkanív. Keď tieto svaly časom ochabnú, panvové orgány môžu ochabovať alebo prolapsovať. V takýchto situáciách lekári odporúčajú rekonštrukciu panvového dna.

Príznaky a príčiny ochorenia

Každý z 5 typov prolapsu panvových orgánov má svoje vlastné príznaky, ale celkovo sú najbežnejšie:

1. Tlak, bolesť alebo pocit plnosti vo vagíne alebo konečníku alebo v oboch;
2. Pocit „prolapsu vnútorných orgánov“, vydutie vagíny;
3. Fekálna inkontinencia;
4. Chronická zápcha;
5. Zadná / panvová bolesť;
6. Nedostatok sexuálnych pocitov;
7. Inkontinencia moču počas pohlavného styku.

Existuje veľa dôvodov na prejav takejto nepríjemnej patológie. Faktory sa menia s vekom a je pravdepodobné, že väčšina žien má viac ako jednu základnú príčinu, ako aj ďalšie faktory. Najbežnejšie príčiny prolapsu sú:

1. Pôrod - komplikácie s vysokou pôrodnou hmotnosťou bábätiek, dlhá 2. doba pôrodná, poškodenie nervov, viacpočetné pôrody, nesprávna rehabilitácia. Vplyv ťažkého pôrodu sa môže prejaviť okamžite alebo sa nemusí prejaviť až po mnohých rokoch;
2. Menopauza je účinok súvisiaci s vekom na svalový tonus panvového dna v dôsledku znížených hladín estrogénu; Menopauza ovplyvňuje silu, elasticitu a hustotu svalového tkaniva;
3. Príčinou môže byť aj chronická zápcha – syndróm dráždivého čreva, zlá strava alebo nedostatok pohybu;
4. Chronický kašeľ;
5. Intenzívna fyzická aktivita - atléti, maratónci, aerobik - opakujúce sa pohyby vnútorných štruktúr smerom nadol;
6. Genetika – môže existovať predispozícia k ochoreniu;
7. Neuromuskulárne ochorenia - diabetická neuropatia, nedostatok kolagénu atď.;
8. Chirurgická intervencia - .

Presná diagnóza ochorenia si vyžaduje anamnézu, fyzikálne a inštrumentálne vyšetrenie. Ak máte príznaky prolapsu, mali by ste sa objednať k lekárovi, ktorý vykoná dôkladnú diagnostiku, na základe ktorej predpíše určité typy liečby.

Rekonštrukcia panvového dna

Pri diagnostike prolapsu panvového orgánu po konzultácii s pacientom predpíše jeden alebo druhý typ terapie, ktorá bude zahŕňať použitie štepov syntetického pôvodu, alebo sa ponúknu iné možnosti riešenia problému.

Chirurgická rekonštrukcia panvového dna pomocou sieťových protéz umožňuje umelé vytvorenie panvovej fascie namiesto zničenej endopelvickej fascie. Vďaka tomu sa nanovo vytvára kostra pre panvové orgány (močový mechúr, konečník, pošvové steny). Tento typ operácie je nielen chirurgicky opodstatnený a umožňuje vám vytvoriť neofasciu, ktorá nahradí zničené, ale tiež vám umožní obnoviť spoľahlivú fixáciu fascie na panvové steny. Vďaka tomu je v budúcnosti oveľa menšia šanca na získanie výbežku pošvových stien patologického charakteru so zvýšeným vnútrobrušným tlakom.

Môžeme povedať, že rekonštrukcia panvového dna pomocou sieťových protéz umožňuje úplne vyriešiť problém, navyše implantáty nie sú cítiť a riziko recidívy je extrémne nízke.

Operácia rekonštrukcie panvového dna trvá menej ako hodinu a vykonáva sa v celkovej anestézii.

Na našej klinike operáciu vykonávajú skúsení chirurgovia pomocou sieťových implantátov Prolift a Elevate. Polypropylénový sieťovaný materiál je absolútne prispôsobený rôznym druhom stresu, ktorý v organizme vzniká, nepodlieha rozkladu a zostáva stabilný pod vplyvom tkanivových enzýmov.

Náklady na prevádzku výťahu alebo výťahu na našej klinike sú v Moskve priemerné, ale kvalita je mimoriadne vysoká. Naši špecialisti majú potrebné zručnosti a schopnosti na efektívne riešenie tohto nepríjemného problému.

FAQ

Dobrý deň, otázka ohľadom vaginálneho prolapsu. mam 45 rokov. Prolaps sa objavil po prvom pôrode, vo veku 20 rokov. Vtedy mi na poradni u žien pri vyšetrení povedali, že všetko prejde, nenamáhaj sa, je to tvoj výhrez prednej steny pošvy. Počas celej doby neboli žiadne obavy. Za posledný mesiac alebo dva, od nosenia tašiek s potravinami z obchodu, dvíhania niečoho ťažkého pred seba a lyžovania, pociťujem nárast klesania. Pri absencii stresu sa stav zlepšuje. Môžeš mi pomôcť?

- Áno, môžeme a mali by sme vám pomôcť. Dnes sa problém efektívne rieši. Aby som však dal účinné odporúčania a predpísal liečbu, musím vás vyšetriť. To, čo teraz môžete urobiť sami, je cvičenie pre svaly panvového dna, boj proti zápche (ak existuje) a nenosenie závažia. Tieto opatrenia neznížia prolaps, ale môžu čiastočne znížiť rýchlosť jeho progresie.

Ahoj! Bola som objednaná ku gynekológovi. Záver: 1. štádium prolapsu krčka maternice. Mám 36 rokov, 2 deti. Námorníctvo - 4 roky. Lekár odporúča odstrániť IUD. Je to naozaj potrebné? Ako liečiť cervikálny prolaps?

— Ak nedôjde k zápalu, IUD môže trvať päť rokov. Cervikálny prolaps je možné liečiť iba chirurgicky.

Prečo dochádza k slabosti svalov panvového dna?

— Pôrod, najmä komplikovaný, vedie k poškodeniu (natiahnutie, natrhnutie, natrhnutie) svalov panvového dna. Zároveň s vekom ochabujú panvové svaly, ale aj svaly celého tela. To všetko spolu môže viesť k rôznym ochoreniam spojeným s prolapsom panvových orgánov, napríklad: prolaps maternice, prednej (cystokéla) alebo zadnej (rektokéla) steny pošvy. Ďalším dôsledkom môže byť stresová inkontinencia.

Čo spôsobuje slabosť svalov panvového dna?

— Oslabenie svalov panvového dna, ako aj zhoršená kontraktilita týchto svalov, vedie k stavom, ako je inkontinencia moču, prolaps prednej a zadnej steny vagíny a prolaps maternice. Okrem toho môže tento stav spôsobiť chronickú panvovú bolesť a citlivosť v predsieni vagíny.

Časť 4. Operácie na vaginálnych stenách a panvovom dne

Operácia prolapsu prednej steny pošvy s tvorbou cystokély

Po príprave operačného poľa a prevedení vodivosti a infiltračnej anestézie 0,25 % roztokom novokaínu s adrenalínom z celého Boulevard Ringu sa malé pysky ohanbia fixujú prerušovanými stehmi k vnútornému povrchu stehien. Cervix je obnažený pomocou Simpsovho zrkadla, po ktorom sa na prednú peru aplikuje pár guľových klieští. Jemným potiahnutím sa krčok maternice posúva smerom nadol čo najviac. Vaginálne steny sa znovu ošetria jodonátom, potom môžete začať vyrezávať chlopňu sliznice z prednej steny. Šírka chlopne je určená závažnosťou patologického procesu, vekom pacienta a stavom jej sexuálnej funkcie.

Rez by mal začínať 2 cm od vonkajšieho otvoru močovej trubice a končiť 1,5-2 cm od spodného okraja krčka maternice. Je potrebné mať na pamäti, že iba pri pitve tkanív bruchom skalpelu je možné kontrolovať hĺbku rezu. Nerobte rez hrotom nástroja kvôli riziku poranenia močového mechúra. Pri správne vykonanom reze by sa okraje rany mali rozchádzať o 5-8 mm v dôsledku kontrakcie svalov vaginálnej trubice.

Horný okraj prerezanej slizničnej chlopne je uchopený párom Peanových svoriek a podopretý zospodu druhým prstom chirurgovej ľavej (pravej) ruky. Ak rez dosiahol submukóznu vrstvu, oddelenie chlopne je veľmi jednoduché a bez výrazného krvácania. Len príležitostne je potrebné rezať tenké vlákna spojivového tkaniva pozdĺž bočných okrajov rezu.

Posilnenie prednej vaginálnej steny možno vykonať dvoma spôsobmi:

1. Aplikácia samostatných prerušovaných stehov tenkého katgutu alebo vicrylu na prevezikálnu fasciu v priečnom smere.

Ryža. 18. Plastická operácia prednej steny pošvy a-vyrezanie a oddelenie chlopne pošvovej sliznice; b - disekcia vlákien spojivového tkaniva medzi krčkom a močovým mechúrom

Mala by sa použiť tenká, strmo zakrivená rezacia ihla. Ihla sa zavedie približne 5 mm od okraja vaginálnej sliznice a prevlečie sa pod prevezikálnu fasciu na 4-5 mm, potom sa prepichne a rovnakým spôsobom sa vykoná na druhej strane. Je lepšie, ak sa na tieto účely použije metrický Vicryl 3-0 alebo 4-0 s atraumatickou ihlou. Aby ste predišli prepichnutiu steny močového mechúra, pred šitím odporúčame subfasciálnu injekciu 20-30 ml roztoku novokaínu. Stehy sú umiestnené v intervaloch 8-10 mm. Pri umiestňovaní stehov môžete viazať ligatúry. Radšej však najprv umiestnime všetky očká a až potom pristúpime k viazaniu. Ak je k dispozícii Vicryl, šitie pošvovej sliznice možno vykonať kontinuálnym stehom Riverdenovou metódou a ak sa na tieto účely použije katgut, potom sa za spoľahlivejšie považujú prerušované stehy.

2. V našej práci uprednostňujeme disekciu prevezikálnej fascie s následnou separáciou močového mechúra a jeho posunom nahor. To umožňuje vytvoriť duplikáciu fasciálnej fólie, ktorá spoľahlivejšie spevňuje prednú stenu vagíny. Toto sa robí nasledovne:

Ryža. 19. Operácia prolapsu prednej steny pošvy a močového mechúra

a - oddelenie a posunutie močového mechúra nahor; b - aplikácia taštičkovej sutúry na prevezikálnu fasciu (podľa Martina); c, d - aplikácia druhého radu prerušovaných stehov na prevezikálnu fasciu

a) 20-30 ml novokaínu sa vstrekuje pod prevezikálnu fasciu, čo zabezpečuje odstránenie steny močového mechúra v oblasti zamýšľaného rezu;

b) prevezikálna fascia by sa mala prerezať pomocou brucha skalpela s miernym tlakom na nástroj. Indikátorom správnej disekcie fascie je vzhľad lesklého povrchu močového mechúra a výdych injikovaného novokaínu;

c) 2 Peanove svorky sa aplikujú na okraje fascie a odovzdajú sa asistentom;

d) nožnice s tupou špičkou, ktorých konce by mali smerovať k fascii, ktorá je oddelená hore a dole. Potom sa zadná strana pinzety zasunie pod fasciu, cez ktorú sa fascia odreže nožnicami na požadovanú úroveň;

e) vlákna spojivového tkaniva medzi fasciou a močovým mechúrom sú ostro prerezané. „Nohy“ močového mechúra v dolnom rohu rany by mali byť prerezané medzi svorkami a vyložené katgutom. Je lepšie okamžite podviazať krvácajúce cievy katgutom alebo ich orezať;

f) po prekročení „nohy“ močového mechúra sa močový mechúr spravidla ľahko posunie nahor prvým prstom pravej (ľavej) ruky chirurga zabaleným do gázovej obrúsky. Pri vykonávaní tejto fázy operácie by ľavá ruka chirurga mala držať krčok maternice pomocou klieští v spodnej polohe. Prst, ktorý pohybuje močovým mechúrom nahor, by mal pevne tlačiť na krčok maternice a pohybovať sa nahor v otočnom pohybe. Nedodržanie tohto odporúčania môže viesť k narušeniu celistvosti steny močového mechúra;

g) po dokončení oddelenia močového mechúra sa močový mechúr zafixuje v hornej polohe pomocou vikrylového stehu. Počas zavádzania taštičkových stehov jeden z asistentov používa malý gázový vankúšik na pridržiavanie močového mechúra v hornej polohe a chirurg umiestni stehy na vnútornú stranu prevezikálnej fascie. Ligatúry by sa mali okamžite zviazať;

h) Ďalším štádiom operácie je plastická operácia prevezikálnej fascie. Vykonáva sa týmto spôsobom: prvý prerušený katgutový steh sa aplikuje na pošvovú sliznicu v hornom rohu rany a zaviaže sa za Kocherovu svorku, ktorá obmedzuje horný roh rezu. Nástroj sa odstráni a konce ligatúr sa nasajú na Peanovu svorku a asistent ich zdvihne nahor. Pre prvý rad stehov na fascii sme

používame katgut alebo vicryl vo forme samostatných prerušovaných stehov,

ktoré nasledujú v intervaloch 6-8 mm. Prepichnutie fascie ihlou

Ryža. 20. Schéma šitia pomocou Riverdenovej metódy

začína na ľavej strane rezu 3-5 mm od okraja vaginálnej sliznice a prepichuje sa po 3-4 mm. Potom sa pomocou pinzety zdvihne pravý okraj fascie a prepichne sa na základni. Ligatúry sa ihneď zviažu a odrežú.

Ak sa ako materiál na šitie použije vikryl alebo polysorb, potom môže byť druhý rad stehov kontinuálny (podľa Riverdena). Pri použití katgutu preferujeme prerušované stehy. Aplikujú sa nasledovne: najprv sa prepichne pošvová sliznica na ľavej strane, potom sa niť prehodí na pravú stranu, kde sa najskôr prepichne prevezikálna fascia punkciou 3-4 mm od okraja pošvovej sliznice. , a až potom okraj sliznice. Prebytočnú prevezikálnu fasciu nevyrezávame, ale pri opísanom spôsobe aplikácie druhého radu stehov sa ponorí pod sliznicu prednej steny pošvy. To vytvára takmer neprekonateľnú prekážku pre prolaps zadnej steny močového mechúra. Aplikovaný steh sa ošetrí jodonátom, po ktorom sa stlačením na prednú peru krčka maternice ponorí do vaginálneho lúmenu. Katetrizácia močového mechúra po dokončení prvej fázy operácie je povinná! To vám umožní zabezpečiť, aby nedošlo k jeho poškodeniu.

Ryža. 21. Schéma na posilnenie prevezikálnej fascie

Ryža. 22. Schéma aplikácie druhej úrovne stehov na prednú stenu vagíny

Domnievame sa, že prolaps prednej pošvovej steny s tvorbou cystokély je možný len pri čiastočnom alebo úplnom zlyhaní svalov panvového dna a okolitého panvového tkaniva.

Na základe toho môže byť chirurgická intervencia bez obnovenia integrity panvového dna čoskoro komplikovaná recidívou ochorenia a progresiou prolapsu maternice. Tejto komplikácii sa dá predísť povinnou plastickou operáciou svalov panvového dna.

Táto fáza operácie začína nástrojmi obmedzujúcimi oblasť sliznice zadnej vaginálnej steny a kožu perinea, ktorá sa má odstrániť. Najprv by ste mali pomocou dlhej Kocherovej svorky povrchovo chytiť sliznicu zadnej steny pošvy v strede vo vzdialenosti 5-6 cm od predsiene pošvy a potom priložiť rovnaké svorky na kožu na spodnej časti. veľkých pyskov ohanbia. Potom by sa mali bočné svorky spojiť, až kým sa nedotknú, čo chirurgovi umožní určiť šírku Boulevard Ring dvoma prstami pravej ruky. Na vykonávanie tejto techniky by ste nemali zabúdať

Ryža. 23. Počiatočné štádium plastickej chirurgie panvového dna a - bodkovaná čiara označuje rezné línie zadnej steny vagíny; b - na báze malých pyskov sa aplikujú reštrikčné svorky

u žien so zachovanou sexuálnou funkciou. Na to by sa nemalo zabúdať u žien starších vekových skupín, pretože zúženie pošvového otvoru sa môže stať neprekonateľnou prekážkou pokračovania sexuálnej aktivity a dokonca aj rozpadu rodiny. Po vykonaní tejto techniky a uistení sa, že chlopňa sliznice zadnej vaginálnej steny je správne ohraničená, môžete začať hydropreparáciu operačnej oblasti 0,25% roztokom novokaínu (40-60 ml). Okrem toho sa má do oblasti zdvíhača na oboch stranách vstreknúť anestetický roztok. Po 2-3 minútach čakania môžete začať vyrezávať chlopňu sliznice zo zadnej steny vagíny Asistent zdvihne Kocherovu svorku aplikovanú na pošvovú stenu, čo vedie k vytvoreniu pyramídovej eminencie. Rez na sliznici sa urobí bruchom skalpela v smere od bočnej steny vagíny k vrcholu „pyramídy“. V tomto prípade by koniec skalpelu mal smerovať k bočnej stene vagíny. Nie je možné vykonať rez v opačnom smere, pretože rezná časť a nástroj

Ryža. 23. (pokračovanie)

c, d - možnosti oddelenia chlopne sliznice zadnej vaginálnej steny

V tejto verzii to bude koniec skalpelu. V tomto prípade chirurg stráca zmysel pre hĺbku rezu. Druhá polovica rezu sa vedie z dolného konca prvého rezu v smere Kocherovej svorky na veľkých pyskoch ohanbia. Potom asistenti oddialia svorky na pysky a chirurg prereže kožu perinea v smere od svorky k svorke. Rez by mal mať mierny oblúk smerom k konečníku. Oddelenie sliznice zadnej steny pošvy môže byť úspešné iba vtedy, ak rez dosiahne submukóznu vrstvu. Dá sa to urobiť dvoma spôsobmi (obr. 23.d).

V prvej možnosti sa môže začať z hornej časti slizničnej chlopne. Za týmto účelom sa okraj sliznice odstránenej chlopne chytí dvoma Peanovými svorkami a mierne sa stiahne. V tomto prípade sa druhý prst ľavej ruky umiestni pod svorky a stlačí pošvovú stenu, čím sa zaistí divergencia okrajov rezu a uľahčí sa práca so skalpelom. Vlákna spojivového tkaniva sa odrežú pozdĺž bočných okrajov rezu a sliznica sa premiestni do stredu chlopne okrajom skalpela. Vlákna tkaniva, ktoré sú natiahnuté, sú rezané skalpelom v smere prsta. Je potrebné pamätať na hrúbku vaginálno-rektálnej priehradky a pracovať s nástrojom s maximálnou opatrnosťou. Je lepšie okamžite podviazať krvácajúce cievy pomocou tenkého katgutu.

V druhej možnosti je možné oddelenie chlopne vykonať pitevnými tupými nožnicami alebo skalpelom, počínajúc od rezu na perineálnej koži. Za týmto účelom sa koža nadvihne chirurgickou pinzetou a začne sa rezanie vlákien spojivového tkaniva v smere chlopne sliznice. Pri dobre regulovanom osvetlení rany je dobre viditeľná hranica vaginálnej sliznice a steny konečníka. V čase izolácie chlopne sliznice musia asistenti neustále sušiť ranu od krvi gázovými utierkami. Po odstránení chlopne sa rana dôkladne vysuší, vykoná sa hemostáza a novokaín sa dodatočne vstrekne do oblasti levátora na oboch stranách.

Bez predchádzajúceho prerezania perineálnej fascie nezapájame levátory. Na vykonanie tejto fázy operácie je potrebné, aby asistent pomocou svorky zdvihol zadnú stenu vagíny čo najviac. V tomto prípade je hranica konečníka zreteľne vyznačená na bočnej stene vagíny, kde sa pomocou skalpelu urobí punkcia fascie. Koniec skalpela by mal smerovať k bočnej stene panvy a hrot čepele by mal smerovať nahor. Hĺbka ponorenia skalpelu by nemala presiahnuť 0,5-0,8 cm do vzniknutého otvoru sa vkladajú striedavo z oboch strán a tieto otvory sa zväčšujú rozťahovaním čeľustí v smere zhora nadol. Ich ďalšie rozšírenie, ktoré poskytuje dobrý prístup k „nohám“ levátorov, sa vykonáva pomocou druhého prsta pravej ruky ťahom smerom k konečníku.

Na spevnenie prednej steny rekta sa mediálne okraje vypreparovanej fascie zošijú 3-4 uzlami.

Ryža. 23. (pokračovanie)

d - disekcia perineálnej fascie; e - začiatok spojenia svalov, ktoré zdvíhajú konečník; g - stehy na levator ani a vaginálnej sliznici; h - konečná fáza operácie na panvovom dne

katgutové alebo vikrylové stehy. Potom by ste mali začať zošívať okraje sliznice zadnej vaginálnej steny. Na tento účel možno použiť prerušované katgutové stehy (každých 0,5-0,8 cm) alebo kontinuálny Riverdenov steh s jedným z vstrebateľných šijacích materiálov (vikryl, polysorb). Kvôli nedostatočnej spoľahlivosti nepoužívame katgut v súvislých švoch. Na hranici horného rohu vypreparovanej fascie by sa mal aplikovať posledný prerušený steh, ale ligatúra by sa nemala dočasne odrezať, ale použiť ako držiak. Na zošívanie „nohičiek“ levátorov je lepšie použiť vikryl s metrikou „O“ alebo „1“ na silnej, strmo zakrivenej, stredne veľkej rezacej ihle.

Aby sa predišlo poraneniu konečníka, pred prepichnutím levatora je vhodné vložiť druhý prst ľavej ruky do rezu v fascii, aby sa odstránila črevná stena.

Po prišití zdvíhača sa ihla prepichne, niť sa prehodí cez konečník a „noha“ pravého zdvíhača sa zošije podobnou technikou. Steh by sa nemal viazať ihneď, ale je lepšie ho držať na svorke a mierne ťahať nite smerom nadol, čím sa dosiahne lepšia viditeľnosť nadložných úsekov levátorov pre následnú aplikáciu ďalších 2-3 stehov.

Potom asistent stiahne strednú ligatúru smerom nadol a chirurg, ak sa operácia vykonáva v lokálnej anestézii, vyzve pacienta, aby sa čo najviac uvoľnil a začne viazať ligatúry. Najprv sa viaže horná, potom spodná a posledná sa viaže stredná. Konce ligatúry sa odrežú 2-3 mm nad uzlom. Ďalším krokom je zošitie laterálnych okrajov narezanej perineálnej fascie, čím sa zabezpečí ponorenie levátorov pod fasciu. Na vlákno sú umiestnené ponorené vikrylové stehy. Operácia je ukončená zošitím pošvovej sliznice a perineálnej kože.

Dôležité je správne spojenie hymenálneho záhybu, ktorý zabezpečuje symetriu vonkajších genitálií. Koža hrádze je zošitá 2-3 nylonovými stehmi, ale vnútri je možné použiť vikrylový kožný steh. Vagína sa ošetrí jodonátom a na jeden deň sa naplní sterilným gázovým tampónom navlhčeným vazelínou.

"Manchester" operácia (Donaldova operácia)

Indikáciou na jeho realizáciu je prolaps vnútorných pohlavných orgánov 2. stupňa s predĺžením krčka maternice a čiastočným zlyhaním svalov panvového dna. Môže sa vykonať len u pacientky, ktorá dokončila reprodukčnú funkciu alebo je po menopauze. „Manchesterská operácia“ zahŕňa plastickú operáciu pošvových stien, vysokú amputáciu krčka maternice s transplantáciou pošvovej klenby a plastickú operáciu svalov panvového dna.

Operáciu je možné vykonať v akomkoľvek type anestézie, uprednostňujeme však lokálnu infiltračnú a kondukčnú anestéziu 0,25% roztokom novokaínu s adrenalínom. Ten sa pridáva rýchlosťou 8 kvapiek na 200 ml novokaínu.

To zaisťuje nielen predĺženie účinku anestetika, ale tiež výrazne znižuje krvácanie tkaniva. Na operácii sa spravidla zúčastňuje chirurg, dvaja asistenti a operačná sestra. Počas operácie sa vykonáva intravenózna infúzia soľného roztoku chloridu sodného. Spoľahlivé spojenie so žilou umožňuje v prípade potreby pridať intravenóznu anestéziu (keta-min).

Vykonáva sa nasledovne: nahmatá sa ischiálna tuberosita a do strednej tretiny medzi ňu a konečník sa vpichne injekčná ihla dlhá 6-8 cm a vytvorí sa „citrónová kôra“. Potom sa ihla posunie v smere pod ischiálnu tuberositu do ischiorektálnej jamky do hĺbky 4 až 5 cm. Zasunutiu ihly by mal predchádzať prúd novokaínu do každého bodu by sa malo považovať za dostatočné na anestéziu. Úľava od bolesti sa vykonáva rovnakým spôsobom na druhej strane. Ďalším štádiom anestézie je infiltrácia malých pyskov ohanbia a klitorisu novokainom. Deje sa to hlavne na profylaktické účely, čím sa zabezpečí absencia bolesti v prípade náhodného pichnutia ihlou počas operácie. Potom sa zošijú malé pysky ohanbia

Ryža. 24. Schéma pudendálnej anestézie

vnútorný povrch stehien s prerušovanými nylonovými švami. To výrazne uľahčuje prácu asistentov. Pri viazaní týchto stehov je však potrebné pamätať na možnosť ich prestrihnutia a vypočítať napínaciu silu nití tak, aby nedošlo k poškodeniu tkaniva malých pyskov.

Cervix je obnažený pomocou Simpsovho zrkadla, fixovaného prednou perou pomocou guľových klieští a stiahnutého dole za genitálnu štrbinu. Vaginálne steny sa dodatočne ošetria jodonátom alebo chlórhexidínom, po čom sa vykoná kruhová infiltračná anestézia na úrovni pošvových klenieb. Konečným štádiom úľavy od bolesti je infiltrácia prednej vaginálnej steny. Operácia môže začať po čakaní 2-3 minút. Malo by sa začať starostlivým sondovaním krčka maternice a dutiny maternice gombíkovou sondou, aby sa objasnili anatomické vzťahy.

Predná stena vagíny, presne v strede vo vzdialenosti 1,5 až 2 cm pod vonkajším otvorom močovej trubice, sa chytí pomocou Kocherovej svorky a mierne sa vytiahne nahor. Koniec skalpelu sa používa na označenie chlopne sliznice, ktorej šírka závisí od stupňa prolapsu prednej steny pošvy, veku pacientky a stavu jej sexuálnej funkcie. Vaginálnu sliznicu je možné prerezať iba pomocou brucha

skalpel. Ak sa rez vykoná špičkou nástroja, potom sa stratí kontrola nad hĺbkou rezu tkaniva, čo môže viesť k poškodeniu prevezikálnej fascie a dokonca k poraneniu močového mechúra.

Ak je rez urobený správne, okraje sliznice by sa mali rozchádzať o 5-8 mm. Na úrovni vaginálnej klenby sú spodné konce rezov navzájom spojené pozdĺž zadnej steny. V tomto prípade sa hĺbka priečneho rezu pohybuje od 0,8 do 1,0 cm. Časté krvácanie sa musí zastaviť punkčnými stehmi z katgutu alebo vicrylu.

Vrchol kupolovitej chlopne prednej vaginálnej steny je uchopený párom Peanových klieští a vyčnievaný druhým prstom ľavej ruky. Ak je rez vedený správne, oddelenie chlopne je veľmi jednoduché a bez výrazného krvácania. Len občas musíte strihať vlákna látky pozdĺž bočných rezov. Ďalším krokom je disekcia prevezikálnej fascie, ako je popísané v predchádzajúcej operácii, posunutie močového mechúra nahor a jeho fixácia v tejto polohe pomocou vikrylového stehu. Prvým prstom pravej ruky, zabaleným do gázovej obrúsky, hladký, ale silný tlak na krčok maternice posúva pošvové klenby nahor. Ak je ich posunutie ťažké, potom by sa mal rez prehĺbiť zo strany zadného vaginálneho fornixu. Po posunutí fornixu do potrebnej vzdialenosti môžete prevezikálnu fasciu prestrihnúť nožnicami až takmer ku krčku maternice pozdĺž hranice slizničného rezu.

Spravidla nedochádza ku krvácaniu. Upínanie a disekcia hlavných väzov vykonaná symetricky na oboch stranách. Svorky by mali byť aplikované paralelne s krčkom maternice. Po disekcii tkaniva sa pahýly hlavných väzov pohybujú do strán. Je lepšie odrezať kardinálne väzy v dvoch krokoch. Ich pahýle sú opláštené katgutom alebo vicrylom, po ktorom sú mierne posunuté nahor jemným stlačením gázovej podložky. Potom sa cievne zväzky upnú, vypreparujú na oboch stranách a oplášťujú vikrylom s metrikou „0“.

Rovnakým spôsobom sa vykonáva plastická operácia prevezikálnej fascie a šitie pošvovej sliznice; ako je popísané v predchádzajúcej operácii. Ďalšou fázou operácie je vysoká amputácia krčka maternice. Chirurg musí mať jasnú predstavu o tom, kde sa nachádza vnútorný nos krčka maternice, pretože. jeho rez by nemal byť bližšie ako 1,5 cm. Najprv sa cervikálny kanál znovu presonduje nugovou sondou, potom sa dilatuje Hegarovými dilatátormi na číslo 10. Posledný dilatátor by sa nemal odstraňovať. Zoberie sa do ľavej ruky chirurga spolu s kliešťami na guľky a stiahne sa smerom nadol. Cervix je odrezaný v tvare kužeľa. Po otvorení prednej steny cervikálneho kanála sa má jedna guľová kliešťa preniesť na odrezanú prednú peru a až potom sa má dokončiť amputácia krčka maternice. Oba pahýly hlavných väzov sú prišité katgutom alebo vicrylom k prednej stene krčka maternice. Konečná tvorba krčka maternice môže byť vykonaná podľa Sturmdorffa alebo podľa modifikácie L.A. Nemtsovej aplikáciou 4 katgutových alebo vikrylových stehov (pozri obr. 15).

Na tieto účely je lepšie použiť silnú reznú ihlu strednej veľkosti a ohybu.

Prvá injekcia sa podá 2 cm od okraja sliznice predného vaginálneho fornixu a 0,5 cm od stehu na prednej stene vagíny. Ihla sa prepichne cez celú hrúbku prednej steny krčka maternice s vpichom do cervikálneho kanála. Potom sa niť potiahne a ihla sa vloží do sliznice predného fornixu vo vzdialenosti 2-3 mm od okraja. Stehové švy (3-4) smerujú k bočnému oblúku. Potom sa ihla zavedie zo strany cervikálneho kanála a prepichne sa na odrezanú plochu 0,5 cm od okraja, potom sa okraj sliznice prednej vaginálnej klenby zdvihne pomocou pinzety a ihla sa prepichne v mieste miesto prvej injekcie. Konce nití sú držané na svorke. Postupne sa aplikujú ďalšie tri podobné stehy a až potom môžete začať viazať vlákna. Za týmto účelom sa nite prvého stehu vezmú do ruky a striedavým ťahaním pomôžu zblížiť sliznicu pošvovej klenby a sliznicu krčka maternice. Urobí sa jednorazové prekrytie ligatúr. Striedavo sa podobné úkony uskutočňujú so zostávajúcimi stehmi a potom sa oba páry ligatúr spolu zviažu v prednej a zadnej vaginálnej klenbe.

Ligatúry sa odrežú, krčok maternice sa ponorí do vaginálneho lúmenu a ošetrí sa jodonátom. Moč sa odstraňuje katétrom.

Plastická operácia svalov panvového dna sa vykonáva podľa vyššie opísanej metódy.

Stredná kolporafia (Neugebauerova operácia)- Lefora)

Túto operáciu je možné vykonať u starších žien, ktoré nie sú sexuálne aktívne. Technicky nepredstavuje stredná kolporafia žiadne veľké ťažkosti. Z hľadiska klinického vyšetrenia je u týchto pacientok okrem štandardného laboratórneho vyšetrenia potrebná aspiračná biopsia endometria. A to je obzvlášť potrebné pre pacientky, ktoré majú v anamnéze krvácanie z pošvy v postmenopauze.

Operácia sa spravidla vykonáva v lokálnej infiltračnej a vodivej anestézii s 0,25% roztokom novokaínu. Tak ako pri všetkých ostatných vaginálnych operáciách, úľava od bolesti by mala začať blokádou pudendálnych nervov. Potom sa krčka maternice odkryje Simpsovým zrkadlom, fixuje sa guľovými kliešťami a spolu so stenami vagíny sa vytiahne za genitálnu štrbinu. Vaginálne steny sa znova ošetria jodonátom, po čom sa predná a zadná stena infiltrujú novokaínom a adrenalínom. V tomto prípade by injekčná ihla mala svojim rezom smerovať k vaginálnej sliznici a hĺbka zavedenia by nemala presiahnuť 3 mm. Po ukončení anestézie sa na prednej stene vagíny, 2 cm pod vonkajším otvorom močovej trubice, urobí priečny rez vaginálnej sliznice dlhý 3 až 4 cm. Druhý priečny rez sa urobí 2 cm nad vonkajším otvorom cervikálny kanál a jeho dĺžka by nemala presiahnuť 2 cm. Konce Prierezy na oboch stranách sú navzájom spojené a vytvárajú tvar prevráteného lichobežníka. Ak sú rezy vykonané správne, ich okraje by sa mali od seba odchyľovať o 5-8 mm. Spodný okraj horného priečneho rezu vaginálnej sliznice je uchopený párom Peanových svoriek a ťahaný smerom nadol na druhý prst chirurgovej ľavej ruky umiestnený pod chlopňou. Vo väčšine prípadov sa klapka ľahko posunie nadol bez výrazného krvácania. Ak je chlopňa zle oddelená, je potrebné prerezať vlákna spojivového tkaniva skalpelom.

Podobne obmedzená je aj chlopňa na zadnej stene vagíny. Rovnaká veľkosť chlopní sa dosiahne meraním pomocou skalpelovej rukoväte. Symetria povrchov rany uľahčuje ich ďalšie zošívanie. Odrezanie zadnej chlopne pošvovej sliznice je trochu komplikované tým, že sa musí začať v nepohodlnej polohe – zdola nahor. Úspešnosť operácie a hladký priebeh pooperačného obdobia úplne závisí od dôkladnosti hemostázy. Je lepšie okamžite opatrne opláštiť krvácajúce cievy tenkým vikrylom (4-0; 5-0). Po dokončení hemostázy môžete začať zošívať povrchy rany na vaginálnych stenách. Táto fáza operácie by sa mala začať stehmi vyrobenými z vicrylu alebo polysorbu (metrický 4-5-0) na tenkej atraumatickej ihle. Pri ich nedostatku sa na to dá použiť tenký katgut na tenkej okrúhlej ihlici, ktorý zabraňuje tvorbe dutín pre sekréty rany a krv.

Nesmieme zabúdať na blízkosť močového mechúra a konečníka, preto spojovacie stehy treba aplikovať veľmi povrchne. Posledné stehy, ktoré sa majú umiestniť, sú na horných priečnych rezoch; sú viazané striedavo, ale ligatúry nie sú odrezané, ale používajú sa ako držiaky na určitý čas. Táto fáza operácie je ukončená katetrizáciou močového mechúra. Naša klinika považuje za vhodné doplniť strednú kolporafiu plastickou operáciou svalov panvového dna vyššie opísanou metódou. V dôsledku tejto operácie sa vytvoria dva laterálne kanály široké asi 1,5 cm, ktoré úplne zabezpečujú odtok sekrétu rany. Od druhého dňa pooperačného obdobia sa laterálne kanály ošetria raz denne 5% roztokom manganistanu draselného.

Operácia vezikovo-vaginálnej interpozície maternice (podľa Aleksandrova)

Túto operáciu možno vykonať u žien v pokročilom reprodukčnom veku, ktoré ukončili svoju generatívnu funkciu a v premenopauzálnom období s prolapsom vnútorných pohlavných orgánov II. stupňa (podľa M. S. Malinovského), sprevádzaným dysfunkciou močového mechúra (čiastočná inkontinencia moču). Operáciu je možné vykonať v akomkoľvek type anestézie, uprednostňujeme však endotracheálnu dusično-kyslíkovú anestéziu. Aby sa znížilo krvácanie, predná stena vagíny sa infiltruje izotonickým roztokom chloridu sodného s adrenalínom.

Po príprave operačného poľa sa pošvové steny a vonkajšie genitálie ošetria jodonátom alebo alkoholovým roztokom chlórhexidínbiglukonátu.

Cervix je obnažený vaginálnym zrkadlom, fixovaným guľovými kliešťami prednou perou a jemne vytiahnutým za genitálnu štrbinu. Pošvové steny sa opätovne ošetria dezinfekčnými roztokmi, po ktorých sa predná pošvová stena infiltruje fyziologickým roztokom chloridu sodného s adrenalínom (40-50 ml).

Potom sa 2 cm pod vonkajším otvorom močovej trubice zachytí vaginálna stena pomocou Kocherovej svorky, vyreže sa podlhovastá slizničná chlopňa oválneho tvaru s maximálnou šírkou 2,5-3,0 cm končí 2 cm od okraja krčka maternice. Sliznica locutum sa zachytí v hornom rohu pomocou Peanovej svorky a ostrou metódou sa oddelí smerom nadol. 20-30 ml fyziologického roztoku sa vstrekne pod prevezikálnu fasciu, potom sa opatrne rozreže kĺzavým pohybom brucha skalpela. Referenčným bodom pre správne vykonaný rez v prevezikálnej fascii je „lesklý“ povrch steny močového mechúra a výtok roztoku vstreknutý pod fasciu. Do vzniknutého rezu sa vložia zakrivené disekčné nožnice a ich striedavým odťahovaním sa fascia odlupuje smerom k vonkajšiemu otvoru močovej trubice. Disekcia fascie sa vykonáva cez zadnú stranu pod ňou vloženej pinzety. Podobným spôsobom je fascia prerezaná v dolnom smere. Okraje fascie sú uchopené dvoma Peanovými svorkami a odovzdané do rúk asistentov. Strihaním vlákien spojivového tkaniva nožnicami sa fascia oddeľuje od močového mechúra do strán. Vezikouterínové väzy sú prerezané medzi svorkami a podviazané tenkým katgutom alebo vicrylom. Močový mechúr sa posúva nahor s krúživými pohybmi prvého prsta chirurgovej pravej ruky, zabalený do gázovej obrúsky, až kým sa neobnaží pobrušnica vezikouterinného záhybu. Ten sa chytí chirurgickou pinzetou, zdvihne sa a odreže nožnicami v priečnom smere. Rez je predĺžený v oboch smeroch k rebru maternice. Ďalšou fázou operácie je odstránenie maternice do rany.

Ryža. 27. Operácia vezikovo-vaginálnej interpozície maternice a - telo maternice sa vyberie cez predný kolpotomický otvor; b - peritoneum vezikouterinného záhybu je prišité k zadnej ploche maternice na úrovni vlastných väzov vaječníkov; c - maternica je ponorená do otvoru pre koltómiu a močový mechúr je na dne maternice; d - prišitie maternice k prednej stene vagíny

Cez otvor v pobrušnici sa do brušnej dutiny zavedie druhý prst chirurgovej ľavej ruky. To sa vykonáva posuvným pohybom pozdĺž predného povrchu maternice, čo umožňuje prehmatať nielen maternicu, ale aj oblasť jej príloh. Potom sa prst presunie do spodnej časti maternice. Špeciálny háčik prechádza pod prstom smerom k fundusu maternice. Jeho hlava sa pohybuje v horizontálnej rovine.

Po dosiahnutí fundusu maternice sa hlava háku prenesie do vertikálnej roviny a tlakom prsta sa ponorí do myometria. Pred zatiahnutím háku sa krčka maternice ponorí do hĺbky vagíny stlačením klieští a háčik vytiahne telo maternice do rany.

Ak nie je k dispozícii žiadny špeciálny hák, potom sa maternica môže odstrániť striedavým priložením klieští na prednú plochu maternice. Peritoneum vezikouterinného záhybu je prišité k zadnému povrchu maternice na úrovni pripojenia ovariálnych väzov prerušovanými vikrylovými stehmi.

Táto operácia u žien vo vyššom reprodukčnom veku by mala byť sprevádzaná sterilizáciou, ktorá sa na našej klinike vykonáva excíziou vajíčkovodov. Po dokončení sterilizácie sa zatlačením na prednú stenu maternica ponorí do rany. V tomto prípade močový mechúr stúpa na dno maternice. Dolné prišitie pobrušnice k zadnej stene maternice v pooperačnom období môže viesť nielen k pretrvávajúcim dysurickým poruchám, ale až k narušeniu výživy steny močového mechúra. Pred plastickou operáciou prevezikálnej fascie je potrebné vykonať dôkladnú hemostázu, po ktorej by mala byť predná stena maternice ošetrená jodonátom alebo alkoholom, čo zaisťuje silnejší adhezívny proces medzi maternicou a prevezikálnou fasciou.

Predná stena maternice je hlboko zošitá, ale bez vstupu do dutiny, s katgutom alebo vicrylom, začínajúc od jej dna, po čom sa konce ligatúr pretiahnu cez prevezikálnu fasciu a prepichnú sa na vaginálnu sliznicu 0,5 cm od okraja . Celkovo sa aplikuje 4-6 stehov, ale ligatúry pravej a ľavej strany sa neviažu, ale odoberajú sa svorkami. Plastická chirurgia prevezikálnej fascie sa vykonáva pomocou duplikačného typu. V dôsledku toho sa okraje vaginálnej sliznice priblížia k sebe a zošijú prerušovanými vikrylovými stehmi. Po dokončení šitia sliznice by ste mali začať striedavo viazať stehy pretiahnuté cez stenu maternice. To umožňuje, aby bola maternica pevne fixovaná k prevezikálnej fascii. Konce ligatúr sa odrežú 3-5 mm nad uzlom. Oblasť stehu sa ošetrí jodonátom, po ktorom nasleduje katetrizácia močového mechúra. Konečným štádiom tejto operácie na našej klinike je plastická operácia svalov panvového dna.

Operácia Dolery - Gilliam

Táto operácia sa vykonáva popri plastickej operácii pošvových stien a panvového dna u malých pacientok s prolapsom vnútorných pohlavných orgánov II. - III. stupňa. Umožňuje maternici zachovať si určitú mobilitu a nie vždy zasahuje do vývoja tehotenstva. Na našej klinike sa operácia ventrosuspenzie maternice vykonáva v endotracheálnej anestézii u žien, ktoré ukončili svoju reprodukčnú funkciu a sú sprevádzané sterilizáciou. Plastická operácia pošvových stien a svalov panvového dna sa vykonáva podľa metodiky prijatej na klinike, po ktorej je pacientka preložená do polohy na prerezanie na operačnom stole. Na prístup do brušnej dutiny možno použiť inferomedickú laparotómiu alebo Pfannenstielovu incíziu. Ak sa zvolí priečny rez, potom sa vypreparuje iba koža a podkožný tuk. Potom sa horný okraj kožného rezu uchopí pomocou Kocherovej svorky a vytiahne sa nahor. Podkožné tukové tkanivo sa oddelí skalpelom od aponeurózy smerom k pupku na vzdialenosť 7-8 cm.

Krvácajúce vetvy perforujúcich tepien sa podviažu metódou šitia.

Horný okraj kože je pripevnený k prednej brušnej stene nylonovým stehom a okraje rany sú pokryté gázou. Ďalej sa vykonáva disekcia brušnej steny, ako pri strednej transekcii.

Do rany sa vloží navíjač, črevá sa ohradia

Ryža. 28. Zavesenie maternice na prednú brušnú stenu okrúhlymi väzmi maternice

a - pretiahnutie slučky okrúhleho väziva maternice cez pobrušnicu, svaly a aponeurózu; b - okrúhle maternicové väzy sú vyvedené pod aponeurózu; c - brušná stena je zošitá po vrstvách; okrúhle väzy maternice sú zošité a fixované k aponeuróze

Aplikuje sa pomocou gázových obrúskov, po ktorých chirurg vstúpi pravou rukou do malej panvy, uchopí a privedie maternicu k rane a vyšetrí stav jej príveskov. Potom sa okrúhle väzy maternice jeden po druhom uchopia chirurgickou pinzetou vo vzdialenosti 4-5 cm od ich pripojenia k maternici; sa zdvihnú nahor a pomocou ihly sa pod ne prevlečie silná nylonová niť, ktorej konce sú zachytené Peanovými svorkami. Maternica klesá do brušnej dutiny.

Aponeuróza priamych brušných svalov sa nareže skalpelom 2 cm od okraja rezu a 5-6 cm nad symfýzou pubis. Pomocou hemostatickej svorky sú na oboch stranách perforované priame brušné svaly a peritoneum. Konce ligatúr sú zachytené svorkami a vyvedené nad aponeurózu cez vytvorené kanály. Ďalšou fázou operácie je zošitie vezikouterinnej dutiny aplikáciou 2-3 nylonových stehov.

To slúži na zabránenie uškrteniu črevných slučiek po zavesení maternice. Sterilizácia sa vykonáva excíziou vajíčkovodov. Pred aponeurózou sa brušná stena zošije všeobecne uznávanou metódou. Potom sa vytiahnutím držiakov podviazania vyberú okrúhle väzy maternice z brušnej dutiny a zošijú sa nylonovými stehmi. Rovnaké stehy sa použijú na upevnenie väzov k aponeuróze (4 stehy na každej strane). Podkožný tuk je fixovaný k aponeuróze samostatnými katgutovými alebo vikrylovými stehmi. Na kožu sa najčastejšie kladie vikrylový steh.

Operácia istmickej hysteropexie

Táto operácia môže byť vykonaná pre prolaps vnútorných pohlavných orgánov u mladej ženy so záujmom o zachovanie reprodukčnej funkcie. Vykonáva sa v kombinácii s plastickou operáciou pošvových stien a svalov panvového dna.

Podstata druhej fázy operácie je nasledovná:

1. spodná mediálna transekcia sa vykonáva podľa všeobecne uznávanej techniky;

2. Chirurg vstúpi pravou rukou do brušnej dutiny, uchopí maternicu, pritiahne ju k operačnej rane a zafixuje vo funde silnou katgutovou ligatúrou:

3. Priamo nad vezikouterinným záhybom pobrušnice je isthmus zošitý silnou nylonovou ligatúrou, ktorej konce sú privedené k aponeuróze prednej brušnej steny. Druhá ligatúra sa aplikuje 2 cm nad prvou a jej konce sa tiež privedú k aponeuróze.

Ryža. 29. a - isthmická hysteropexia; b - obliterácia Douglasovho zadného vačku pomocou nitkových stehov (z infero-stredného rezu)

V prítomnosti hlbokej uterorektálnej dutiny je vhodné kombinovať túto operáciu s aplikáciou série kabelkových stehov vyrobených z tenkého nylonu alebo vikrylu. Je lepšie najskôr umiestniť všetky stehy a až potom ich zviazať. V tomto prípade je potrebné pamätať na blízkosť konečníka a močovodov. Ihla by mala prepichnúť iba pobrušnicu; a jeho priebeh je dobre kontrolovaný zrakom. Po obliterácii Douglasovho zadného vačku môže začať šitie prednej brušnej steny. Pred úplným uzavretím pobrušnice musí asistent vložiť prst medzi maternicu a prednú brušnú stenu, pričom chirurg podviaže prvú ligatúru na aponeuróze. Ide o prevenciu uškrtenia črevnej kľučky.

Druhá ligatúra sa môže podviazať po úplnom zošití pobrušnice a napojení priamych svalov. Pooperačné obdobie prebieha ako pri každej operácii na vaginálnych stenách a panvovom dne.

Ryža. 30. Schéma isthmickej hysteropexie z rezu Pfannenstiel modifikovaný N.P Romanovskou 1 - telo maternice; 2 - spodný okraj aponeurózy prednej brušnej steny; 3 - stehy v oblasti isthmu maternice

Operácia ventrofixácie maternice

a) Úprava od N.P.

Operácia sa vykonáva v endotracheálnej anestézii. Nemožno to považovať za nezávislú chirurgickú intervenciu, pretože neodstraňuje hlavnú patológiu - neschopnosť svalov panvového dna; vykonávané len u pacientov starších vekových skupín (65 rokov a starších) so zachovanou sexuálnou funkciou. Indikáciou na jeho realizáciu je prolaps vnútorných pohlavných orgánov II. a III. stupňa (podľa M. S. Malinovského). Táto operácia môže byť vykonaná v dvoch modifikáciách: podľa N.P. Romanovskej a podľa Kochera. Naša klinika dáva prednosť prvému z nich. Podstata modifikácie N. P. Romanovskaja je nasledovná: vstup do brušnej dutiny sa vykonáva cez rez Pfannenstiel. Horný okraj kože je uchopený chirurgicky

Ryža. 31. Ventrofixácia maternice podľa N. P. Romanovskej (rez podľa Pfannenstiela)

1 - stehy prechádzajú cez horný okraj aponeurózy prednej brušnej steny a prednej steny maternice; 2 - horný okraj aponeurózy prednej brušnej steny; 3 - podkožné tukové tkanivo spodného okraja rezu

pinzetou a nadvihne. Podkožné tukové tkanivo sa oddelí od aponeurózy skalpelom smerom k pupku o 7-8 cm. Horný okraj kože je fixovaný k prednej brušnej stene prerušovaným nylonovým stehom. Aponeuróza je rozrezaná v priečnom smere a ostro oddelená smerom k pupku. Krvácajúce perforujúce tepny by sa mali okamžite podviazať pomocou ligácie. Svaly pozdĺž strednej čiary sú oddelené tupo, pobrušnica je rozrezaná v pozdĺžnom smere. Chirurg vstúpi do panvovej dutiny pravou rukou, chytí maternicu a privedie ju do rany, potom sa starostlivo preskúmajú prílohy a horná brušná dutina.

Pri absencii patológie je telo maternice šité nylonovými stehmi. Stehy by mali byť hlboko ponorené do myometria, ale nemali by prenikať do dutiny maternice. Prvý fixačný steh sa aplikuje na fundus, po ktorom sa každý závit prevlečie cez pobrušnicu, svaly a prepichne sa 1,5-2 cm od seba na aponeuróze bližšie k pupku. Nasledujúce stehy sa vedú cez prednú stenu maternice v intervaloch 1,0-1,5 cm a umiestnia sa na aponeurózu vo vzdialenosti 2 cm od prvého (celkom 4-5 stehov).

Šitie pobrušnice začína od horného rohu rezu a po 2-3 kontinuálnych stehoch sa podviaže prvý fixačný steh. Asistent pred jej utiahnutím vloží prst medzi telo maternice a pobrušnicu, čím zabráni zovretiu črevnej kľučky alebo omenta. Posledný steh sa nasadí na pobrušnicu po podviazaní posledného fixačného stehu. Na rozdiel od Kocherovej modifikácie zostáva maternica v brušnej dutine. Následné šitie brušnej steny sa vykonáva podľa všeobecne uznávanej metódy. Ak to celkový somatický stav dovoľuje, tak prvým štádiom tejto operácie je plastická operácia pošvových stien a svalov panvového dna. Zvyčajne celkové trvanie kombinovanej operácie nepresahuje 1,5 hodiny a väčšina pacientov ju relatívne ľahko toleruje. Ak somatický stav nedovoľuje vykonať operáciu pošvových stien a panvového dna súčasne, tak sme sa snažili oddialiť druhú fázu operácie o 4-6 mesiacov, no väčšina pacientok odmietla opätovnú hospitalizáciu a chirurgickú liečbu.

Kocherova modifikácia

Ventrofixáciu maternice podľa Kochera prakticky nikto nepoužíva. U nás sa častejšie robí modifikácia operácie Kocher-Leopold-Czerny. Táto operácia sa vykonáva ako doplnok k plastickej chirurgii pošvových stien a svalov panvového dna z inferomedického rezu. Chirurg vstúpi pravou rukou do brušnej dutiny, uchopí maternicu a vytiahne ju von do rany. Na fundus maternice sa aplikuje nylonová ligatúra - držiak, po ktorom sa vyšetria maternicové prívesky a horná brušná dutina.

Pri absencii patológie začína šitie pobrušnice od horného rohu rezu. Asistent drží maternicu vo zvýšenom stave a chirurg pokračuje v zošívaní pobrušnice kontinuálnym katgutovým stehom. Pobrušnica je prišitá k maternici na úrovni väzov vaječníkov a tento steh končí v dolnom rohu rany. Na druhej strane je peritoneum fixované k maternici prerušovanými katgutovými stehmi. Prekrytia na aponeuróze -

Ryža. 32. Kombinácia metód ventrofixácie podľa Kocher-Leo-poldu-Chernyho

Použité sú odolné prerušované nylonové švy. Najprv sa zošije aponeuróza na jednej strane, potom telo maternice bez zachytenia endometria a aponeuróza opačnej strany. Celkovo sa aplikuje 4-5 takýchto stehov. Zvyšné oblasti aponeurózy je možné zošiť prerušovanými stehmi z katgutu, uprednostňujeme však odolnejšie šijacie materiály (Vicryl s „O“ metrikou alebo nylon). Predpokladom pre druhú fázu operácie je starostlivá hemostáza.

Operácie excízie pozdĺžnej a priečnej prepážky vagíny

Pozdĺžna vaginálna priehradka často sprevádza zdvojenie maternice. Najväčšie komplikácie s touto patológiou sa môžu vyskytnúť počas pôrodu a najmä ak majú dvojité maternice spoločný krčok maternice alebo jedna z nich ústi do čiastočne aplastickej vagíny. Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii alebo v kombinácii s ketamínom

Ryža. 33. Excízia pozdĺžnej vaginálnej priehradky pre vývojové abnormality

a - pohľad na vagínu pred operáciou; b - pohľad na vagínu po odstránení priehradky

ty anestéziu. Po dokončení anestézie sa do oboch vagín vložia zrkadlá v tvare lyžice a vytiahnu sa smerom nadol od zadnej steny. Dve rovné silné svorky sa aplikujú na prepážku vo vzdialenosti 0,8-1,0 cm od vaginálnej steny. Bližšia aplikácia svoriek predstavuje značné riziko poranenia priľahlých orgánov pri aplikácii stehov. Krvácajúce oblasti sú zošité katgutovými alebo vikrylovými stehmi s metrikou „3-0“. Striedavé posúvanie svoriek a ich ťahanie smerom k vestibulu vagíny uľahčuje excíziu priehradky hlboko vo vagíne. Rovnakým spôsobom sa vyreže septum a vagína sa odstráni z prednej steny.

Priečna priehradka vagíny sa najčastejšie nachádza na hranici dolnej a strednej tretiny orgánu. Prítomnosť septa narúša normálnu sexuálnu aktivitu a odtok menštruačnej krvi. Pri úplnej priečnej priehradke sa môže vyskytnúť hematokolpos, hematometra a dokonca aj hematosalpinx. Excízia septa sa vykonáva kruhovým rezom pozdĺž jej spodného okraja. Uľahčenie operácie možno dosiahnuť predbežnou disekciou septa o 14., 16., 20. a 22. hodine (podľa číselníka). Keď je septum vyrezané, aplikujú sa stehy katgutu v tvare ôsmich. Možnou komplikáciou po tejto operácii môže byť stenózne zjazvenie. Aby sa predišlo tejto komplikácii, odporúča sa začať s pravidelnou sexuálnou aktivitou dva týždne po operácii.

Exstirpácia maternice cez vaginálny prístup

Indikáciou pre operáciu je úplný prolaps vnútorných pohlavných orgánov u starších žien v prítomnosti patológie v maternici (maternicové myómy, opakujúce sa hyperplastické procesy v endometriu).

Operáciu je možné vykonať v akomkoľvek type anestézie (lokálna infiltračná a kondukčná anestézia, endotracheálna dusično-kyslíková anestézia, epidurálna anestézia). Výber metódy úľavy od bolesti závisí nielen od znášanlivosti liekov proti bolesti, ale aj od súhlasu pacienta s jednou alebo druhou metódou úľavy od bolesti sa nelíši od iných operácií na stenách vagíny a panvového dna.

Na operácii sa zúčastňujú: chirurg, dvaja asistenti, operačná sestra a anesteziologický tím. Pred operáciou sa vytvorí silné spojenie s jednou z periférnych žíl a počas operácie sa vykonáva pomalá infúzia kryštaloidných roztokov.

Po ošetrení vonkajších genitálií a pošvových stien jedným z dezinfekčných roztokov sa chirurgické pole ochráni sterilnou bielizňou, po ktorej môže začať anestézia. Ak je pacient operovaný v endotracheálnej anestézii alebo epidurálnej anestézii, potom je počiatočným štádiom operácie fixácia malých pyskov ohanbia k vnútornej strane stehien prerušovanými nylonovými stehmi. To výrazne uľahčuje ďalšiu prácu asistentov a znižuje traumatizáciu vonkajších genitálií. Po priložení guľových klieští na krčok maternice je potrebné opäť ošetriť pošvové steny dezinfekčnými roztokmi. Plynulým potiahnutím kliešťa sa pošvové steny odstránia za genitálnu štrbinu, potom nástroj prejde do rúk asistentov a chirurg začne infiltrovať steny pošvy soľným roztokom chloridu sodného s pridaním 8 kvapiek adrenalín na každých 200 ml roztoku. To sa robí na zníženie krvácania tkaniva. Ak sa operácia vykonáva v lokálnej anestézii, potom sa k novokaínu pridáva adrenalín nielen na zníženie krvácania, ale aj na predĺženie účinku anestetika.

Spolu s použitím lokálnej anestézie ju často kombinujeme s intravenóznou ketamínovou anestézou.

Počiatočná fáza samotnej operácie sa nijako nelíši od Donaldovej operácie (manchesterská operácia). Po posunutí močového mechúra smerom nahor sa spodná časť hlavných väzov vypreparuje a podviaže, pričom tieto väzy sa jemným tlakom pomocou gázovej podložky mierne posunú nahor, čím sa sprístupní upnutie a disekcia maternicovej tepny a žíl. Na rozdiel od „Manchesterovej operácie“ by mali byť svorky na cievnych zväzkoch aplikované paralelne s krčkom tak, aby ich konce skĺzli z jeho bočného povrchu. Vypreparované cievy sa podviažu vikrylom s metrickým „O“ alebo „1“ alebo nylonom. Ak sa operácia vykonáva v infiltračnej anestézii, potom pred disekciou pobrušnice vezikouterinného záhybu je potrebné ju anestetizovať injekciou 20-40 ml novokaínu. Zavedenie ihly by malo byť veľmi povrchné a rez ihly by mal byť smerom k pobrušnici. Novokaín sa dodatočne vstrekuje pozdĺž veľkých ciev a pod močový mechúr. Potom sa peritoneum vezikouterinného záhybu uchopí a zdvihne chirurgickými kliešťami. Pobrušnica sa priečne prereže nožnicami. V tomto prípade by mali konce tupých nožníc smerovať k telu maternice. Horný okraj pobrušnice sa zošije nylonovým držiakom na ligatúru a zdvihne sa nahor, po čom sa pobrušnica vypreparuje laterálne k rebru maternice. Cez výsledný otvor sa druhý prst chirurgovej ľavej ruky vloží do brušnej dutiny a prenesie sa do fundusu maternice. Maternicu je možné vybrať z brušnej dutiny pomocou špeciálneho háku alebo striedavým uchopením kliešťami, ako bolo popísané v časti „vloženie maternice podľa Aleksandrova“.

Na uľahčenie odstránenia maternice do rany sa krčka maternice s aplikovanými kliešťami ponorí do lúmenu vagíny. Ak sa použije infiltračná anestézia novokaínom, potom po odstránení maternice do rany je potrebné vstreknúť novokaín pozdĺž širokých a okrúhlych väzov maternice, pozdĺž väzov vaječníkov a vajíčkovodov. Držaním tela maternice pomocou nástroja sa krčka maternice opäť stiahne mimo vagínu a pod peritoneum zadného vrecka Douglasa sa vstrekne anestetikum. Potom sa vykoná starostlivá palpácia oblasti maternicových príveskov na oboch stranách. Konečným štádiom odstránenia maternice je zovretie, disekcia a ligácia väzivového aparátu orgánu a kŕmnych ciev. Na upnutie je lepšie použiť silné hemostatické svorky. Spočiatku sa svorka aplikuje zo zadného vrecka Douglasa. Toto sa vykonáva pod kontrolou druhého prsta chirurgovej ľavej ruky vloženého do retrouterinného vybrania.

Otvorená čeľusť svorky prepichne pobrušnicu za dutinou maternice, po ktorej sa svorka posunie dopredu

35. Vaginálna hysterektómia (podľa V.I. Kulakova) Obr.

a - zadná kolpotómia; b - maternica je vyvedená cez predný kolitómový otvor; c - upnutie väziva vaječníka, vajíčkovodu a okrúhleho väzu maternice na ľavej strane; d - vypreparujú sa terminálne útvary. Bol prerezaný veľký cievny zväzok vľavo; d - väzy maternice sú upnuté, pahýly väzov sú fixované k pošvovým stenám; e - peritonizácia s extraperitoneálnym opúšťaním pňov; g - spojenie mee/sdu s pahýľom hlavných väzov a stehov na vaginálnej sliznici

nahor a zapadne na miesto pri rebre maternice. Druhá svorka sa aplikuje smerom k prvej a uchopí predtým uvedené väzy. Je lepšie, ak konce svoriek idú jeden po druhom, čo zaisťuje spoľahlivé upnutie nádob. Zároveň treba na druhú stranu priložiť svorky a až potom odrezať maternicu. V procese odstraňovania by ste nemali ťahať za aplikované svorky, pretože ich skĺznutie môže mať za následok krvácanie do brušnej dutiny a nutnosť transekcie. Na ligáciu vypreparovaných tkanív uprednostňujeme metódu zošívania tkanív nylonom alebo vikrylom s metrikou „O“ alebo „1“. Je potrebné pamätať na to, že pri opláštení pahýľov väzov a vajíčkovodov je potrebné každý z nich vybrať ihlou. Pri uťahovaní ligatúr by asistenti nemali prudko uvoľňovať svorku z dôvodu rizika skĺznutia tkaniva a následného krvácania.

Svorka by sa mala otvárať pomaly, keď sa ligatúra utiahne. Po zviazaní sa ligatúry neodrežú, ale odoberú sa pomocou Peanových svoriek a fixujú sa na plátno operačného poľa. Malé krvácajúce cievy musia byť vyložené tenkým vikrylom alebo katgutom. Priebeh pooperačného obdobia a úspešnosť operácie ako celku do značnej miery závisia od spoľahlivosti hemostázy. Peritonizácia brušnej dutiny sa uskutočňuje aplikáciou katgutového stehu. Za týmto účelom asistenti stiahnu ligatúry väzivových kýpťov smerom nadol a chirurg aplikuje niťový steh tak, aby väzivové úpony boli mimo brušnej dutiny. Pri aplikácii peritonizačného stehu musí chirurg jasne vidieť ihlu pod pobrušnicou, čím sa zabráni poraneniu priľahlých orgánov a ciev väzivového aparátu. Po podviazaní peritonizačného stehu sa ligatúry neodrežú, ale ich konce sa vytiahnu na vaginálnu sliznicu zadného fornixu a zachytia sa Peanovou svorkou. Pahýle vypreparovaného väzivového aparátu pravej a ľavej strany sú zošité 2-3 stehmi z odolného katgutu. Za týmto účelom asistenti vytiahnu konce ligatúr, aby sa väzy posunuli nadol; a chirurg aplikuje indikované stehy.

Po podviazaní ligatúr sa ich konce vytiahnu na vaginálnu sliznicu a zachytia sa svorkami.

Ďalšou etapou operácie je plastická chirurgia prevezikálnej fascie s použitím vyššie opísanej metódy. Vaginálnu sliznicu možno zošiť prerušovaným katgutovým (vikrylovým) stehom alebo kontinuálnym vikrylovým stehom podľa Riverdena. Na konci prvej fázy operácie chirurg podviaže ligatúry predtým umiestnené na vaginálnej sliznici. Ako prvé sa viažu nite z pobrušnicového stehu, čo umožňuje eliminovať voľný priestor medzi pobrušnicou a pahýľmi väzov. Podviazanie zvyšných ligatúr umiestnených na pošvovej sliznici vedie k dotiahnutiu pošvového pahýľa k väzivovému aparátu. Ligatúry sa odrežú 3 až 4 mm nad uzlom, potom sa línia stehu ošetrí jódom. Jemným stlačením gázovej podložky sa vaginálny pahýľ ponorí do lúmenu a potom sa močový mechúr katetrizuje. Plastická chirurgia svalov panvového dna sa vykonáva podľa vyššie opísanej metódy (pozri časť „Plastika vaginálnych stien a svalov plynového dna“).

Vaginálna hysterektómia v kombinácii so strednou kolporhafiou

U pacientok vyšších vekových skupín, ktoré nie sú sexuálne aktívne a majú v anamnéze opakované krvácanie z maternice v premenopauzálnom období, odporúčame kombinovať transvaginálnu hysterektómiu s následnou strednou kolporafiou. Technika tejto operácie má niekoľko zásadných rozdielov, ktoré sú nasledovné:

1. lichobežníkové slizničné chlopne sú vyrezané z prednej steny vagíny, ako pri konvenčnej strednej kolporafii;

2. prevezikálna fascia nie je vypreparovaná;

3. Spodné priečne zárezy sliznice sú navzájom spojené hlbokými kruhovými zárezmi pozdĺž pošvového fornixu, po ktorých jemným tlakom gázovým tampónom alebo prvým prstom pravej ruky chirurga zabaleným do gázovej látky posledne menované sú posunuté nahor do úrovne pripojenia pobrušnice vezikouterinného záhybu.

Pobrušnica sa priečne nareže nožnicami a jej horný okraj sa zošije nylonovou ligatúrou, ktorej konce sú fixované Peanovou svorkou.

Na uľahčenie odstránenia maternice odporúčame disekciu kardinálnych a uterosakrálnych väzov, ktorá zabezpečí voľné odsunutie maternice za genitálny otvor. Potom sa nareže peritoneum zadného Douglasovho vačku. To uľahčuje nielen následné upnutie väzivového aparátu, ale uľahčuje aj palpáciu oblasti maternicových príveskov. Je jednoduchšie odstrániť maternicu cez rez v pobrušnici vezikouterinnej dutiny. Ďalšia fáza odstránenia maternice sa uskutočňuje tak, ako je opísané v predchádzajúcej operácii. Pri aplikácii peritoneálnej sutúry by sa nemalo hlboko prepichnúť väzivový aparát kvôli riziku poškodenia krvných ciev a vzniku disekujúceho hematómu. Pahýly väzov na pravej a ľavej strane sú fixované katgutovými stehmi k laterálnym klenbám vagíny a konce ligatúr sú vyvedené na sliznicu laterálnych klenieb. Potom začína aplikácia spojovacích stehov na skalpované povrchy prednej a zadnej steny vagíny. Ako šijací materiál môžete použiť tenký katgut alebo vicryl s metrom 3-0. Na pošvovú sliznicu sa striedavo umiestňujú prerušované stehy. Po dokončení šitia zostanú dva laterálne kanáliky priechodné len pre tenký tuf. Plastická operácia svalov panvového dna je u všetkých pacientov poslednou a konečnou fázou tejto operácie.

Eliminácia prolapsu krčka maternice alebo pošvového pahýľa po predchádzajúcich radikálnych operáciách na panvových orgánoch

Výhrez krčka maternice alebo pošvového pahýľa po predchádzajúcej radikálnej operácii na panvových orgánoch nie je nezvyčajný a liečba tejto patológie predstavuje značné ťažkosti a vykonáva sa iba chirurgicky. Príčinou patológie nie je len disekcia väzivového aparátu maternice pri radikálnej operácii, ale aj dysplázia spojivového tkaniva, vrodená patológia svalov panvového dna a pôrodná trauma.

Plastická operácia pošvových stien a svalov panvového dna nezaručuje recidívu. Najčastejšie sa takáto komplikácia vyskytuje počas prvého roka po radikálnej operácii.

Na gynekologickej klinike Ruskej štátnej lekárskej univerzity pomenovanej po. akad. I. P. Pavlova používa dve metódy na nápravu tejto patológie. Kombinujú plastickú operáciu pošvových stien a svalov panvového dna v našej modifikácii s následnou fixáciou pahýľa prístupom z brušnej dutiny. Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii.

A). Zavesenie pahýľa krčka maternice alebo vagíny k aponeurotickej svalovej chlopni. Táto fáza operácie sa vykonáva po plastickej operácii na pošvových stenách a panvovom dne. Koža a podkožný tuk sa vypreparujú pozdĺž jazvy po predchádzajúcej operácii. V prípade dolnej mediálnej jazvy sa táto vyreže k aponeuróze a potom sa tukové tkanivo oddelí od aponeurózy 2-

3 cm do strán od stredovej čiary. Asistent roztiahne okraje rany Farabeufovými hákmi a chirurg medzitým vyreže kupolovitý aponeurotický svalový lalok, s vrcholom smerujúcim k pupku. Dĺžka chlopne by mala byť aspoň 8 cm so šírkou 2 cm Horná časť odrezanej chlopne sa zachytí pomocou Kocherovej svorky a stiahne sa smerom k symfýze pubis. Skalpelom sa prereže aponeuróza linea alba s tenkou vrstvou priamych a pyramídových svalov. Krvácajúce svalové cievy sú okamžite lemované tenkým katgutom. Vybraná chlopňa sa zabalí do gázovej podložky namočenej vo fyziologickom roztoku chloridu sodného a položí sa na šermiarske plátno na lonovej kosti. Ďalší vstup do brušnej dutiny sa vykonáva štandardným spôsobom. Rana je pokrytá vlhkou gázou.

Pomocou nástroja vloženého do vagíny po dokončení prvej fázy operácie sa pahýľ posunie nahor a dopredu a prišije sa pozdĺž zadnej steny silnou nylonovou ligatúrou.

Pobrušnica pokrývajúca pahýľ sa opatrne rozreže v priečnom smere o 4 až 5 cm. Močový mechúr sa odreže disekčnými nožnicami a posunie sa nadol. Potom sa pobrušnica oddelí smerom k uterosakrálnym väzom a tiež sa posunie nadol. Identifikujú sa pahýle okrúhlych väzov maternice a umiestnia sa na držiaky ligatúr. Potom sa vybraná aponeuroticko-svalová chlopňa spustí do brušnej dutiny, jej koniec sa ponorí do peritoneálneho „vrecka“ medzi uterosakrálnymi väzmi (v prítomnosti cervikálneho pahýľa) a zašije sa prolénovými alebo nylonovými stehmi. Okrem toho je táto chlopňa prišitá k prednej stene pahýľa, potom sa na sakrouterinné väzy umiestnia 3-4 prerušované nylonové stehy a pahýly okrúhlych väzov maternice sa prišijú k pahýľu krčka maternice alebo vagíny.

Predná brušná stena sa zošíva štandardnými technikami. Kopulovitý tvar aponeuroticko-svalovej chlopne uľahčuje zošitie aponeurózy v konečnom štádiu operácie. Ak je ťažké utiahnuť okraje aponeurózy, môžu sa na ňu aplikovať pozdĺžne rezy 1 až 1,5 cm vo vzdialenosti 2 cm od okraja aponeurózy.

Opísanou technikou bolo na našej klinike operovaných 29 pacientov s priaznivým výsledkom. Dĺžka pozorovania sa pohybovala od 3 do 10 rokov. Relaps ochorenia bol pozorovaný u jedného pacienta v dôsledku úplnej lýzy aponeurotického svalového laloku v dôsledku zhoršeného zásobovania krvou. Ďalší 4 pacienti mali di.zu-

Ryža. 37. Schéma fixácie cervikálneho pahýľa na aponeurotickom svale

1 - aponeuroticko-svalová chlopňa; 2 - pubická symfýza; 3-močový mechúr; 4 - cervikálny pahýľ; 5 - vagína; 6 - konečník

rické javy (časté močenie a pocit neúplného vyprázdnenia močového mechúra). Pri kontrolnej katetrizácii močového mechúra nebol zistený žiadny zvyškový moč. S najväčšou pravdepodobnosťou boli tieto javy spôsobené znížením kapacity močového mechúra v dôsledku jeho stlačenia aponeurotickou svalovou chlopňou. Sexuálna funkcia bola zachovaná u všetkých pacientov.

b). Fixácia cervikálneho pahýľa (vagíny) k promontóriu pomocou polypropylénovej sieťky.

Operácia sa vykonáva v endotracheálnej anestézii. Prvá fáza zahŕňa plastickú operáciu vaginálnych stien a svalov panvového dna podľa kliniky akceptovanej metódy, po ktorej je pacientka preložená do polohy na prerezanie na operačnom stole. Vstup do brušnej dutiny sa vykonáva -

Ryža. 38. Schéma fixácie cervikálneho pahýľa (alebo vagíny) k promontóriu pomocou polypropylénovej sieťky 1 - promontorium; 2 - polypropylénová sieťovina; 3 - cervikálny pahýľ; 4 - močový mechúr; 5 - pubická symfýza; 6 - vagína; 7 - konečník

s excíziou jazvy po predchádzajúcej operácii. Po revízii hornej brušnej dutiny sa na konci prvej fázy operácie pomocou nástroja zavedeného do pošvy zdvihne pahýľ krčka maternice (vagíny), prišije sa silnou nylonovou ligatúrou a pritiahne k rane. brušnej steny. Pobrušnica pokrývajúca pahýľ sa vypreparuje nožnicami medzi uterosakrálnymi väzmi v priečnom smere. Pomocou tupých nožníc sa odlepí od zadnej plochy krčka maternice alebo vagíny o 2-2,5 cm. Potom sa potiahnutím držiaka podviazania posunie pahýľ smerom k ľavej stene panvy. Napravo od konečníka v zóne promontória sa pod peritoneum vstrekne 30-50 ml 0,25% roztoku novokaínu alebo fyziologického roztoku chloridu sodného. V tomto bode pobrušnice zachytáva

pomocou chirurgickej pinzety, zdvihnite a odrežte nožnicami rovnobežne s konečníkom. Rez sa predlžuje smerom k pahýlu, jeho dĺžka je 6-7 cm. Subperitoneálne tkanivo v oblasti promontória sa premiestni gázovým tampónom, po ktorom je potrebné prehmatať oblasť fixácie polypropylénovej sieťky, aby sa vylúčila. prítomnosť veľkých ciev tam. Polypropylénová sieťka s dĺžkou 8 cm a šírkou 1,0-1,5 cm sa najprv ponorí do vytvoreného „vrecka“ medzi uterosakrálnymi väzmi a tam sa zafixuje prolénovými stehmi (4-5).

Druhý koniec sieťky je prišitý k priečnemu krížovému väzu tiež prolénovými stehmi. Na tieto účely je lepšie použiť odolnú, strmo zakrivenú reznú ihlu strednej veľkosti. Celkovo sú aplikované 4 stehy. Nemalo by sa dosiahnuť nadmerné napätie siete. Voľný koniec sieťky sa ponorí medzi vrstvy rozrezaného pobrušnice a prekryje sa prerušovanými katgutovými stehmi.

Rovnako ako v prvej verzii operácie sú okrúhle väzy maternice fixované na pahýľ a sakrouterínové väzy sú spolu zošité. Rektálno-maternicová dutina je zošitá 2-3 kabelkovými stehmi vyrobenými z vikrylu alebo nylonu. Brušná stena sa zošíva vo vrstvách podľa všeobecne uznávanej techniky.

Operácia rektokély a úplné zlyhanie svalov panvového dna

Vzhľad rektokély a rýchla progresia procesu je zvyčajne spôsobená úplným zlyhaním svalov panvového dna po poranení perinea počas pôrodu. V mnohých pozorovaniach môže rektokéla dosiahnuť veľké veľkosti s úplným prolapsom zadnej vaginálnej steny, zatiaľ čo cystokéla chýba alebo je mierny prolaps prednej vaginálnej steny. Títo pacienti majú zhoršenú funkciu čriev v dôsledku zapojenia konečníka do patologického procesu.

Chirurgická korekcia tejto patológie je veľmi ťažká z dôvodu prudkého stenčenia rektovaginálneho septa a nebezpečenstva poranenia konečníka počas oddelenia chlopne vaginálnej sliznice. Ak je rektokéla kombinovaná s prolapsom zadnej steny močového mechúra, potom by sa táto patológia mala najskôr odstrániť a až potom začať pracovať na zadnej stene vagíny.

U jedincov so zachovanou sexuálnou funkciou je ďalšou ťažkosťou správne určenie oblasti slizničnej chlopne, ktorá sa má odstrániť.

Tradičné inštrumentálne obmedzenie chlopne pre veľké rektokély neumožňuje jednoznačne určiť šírku vaginálnej trubice po zošití. Na našej klinike sa táto operácia vykonáva v nasledujúcom poradí. Po príprave operačného poľa sa na krčok maternice aplikuje guľová kliešť. Jemným tlakom sa krčok maternice a následne zadná stena vagíny ponorí do hĺbky malej panvy. Potom sa Kocherove kliešte aplikujú na kožu veľkých pyskov ohanbia bližšie k základni. Následným priložením týchto svoriek k sebe je možné určiť šírku vaginálnej predsiene, na čo je potrebné vložiť dva prsty chirurga do vulvárneho prstenca. Svorka by sa nemala aplikovať na zadnú stenu vagíny, pretože to všetko je jasne viditeľné, keď ľahko potiahnete kliešte na guľky a zdvihnete ich. Na rozdiel od klasickej verzie plastickej chirurgie zadnej vaginálnej steny nie je rez sliznice vedený trojuholníkovým, ale kupolovitým tvarom a mal by začínať 2 cm od vonkajšieho osi krčka maternice.

Bočné vetvy rezov by mali mať klenutý tvar s konvexnosťou smerom do strán a končiť pri svorkách na veľkých pyskoch ohanbia. Šírka odrezanej chlopne závisí od veľkosti rektokély. Oddelenie slizničnej chlopne sa vykonáva ostro pod kontrolou prstov ľavej ruky umiestnených pod olúpanou sliznicou. Oddeľovanie by malo vždy začínať zhora. Krvácajúce cievy by mali byť okamžite vyložené tenkým katgutom alebo vicrylom. Koža hrádze sa vypreparuje oblúkovitým rezom, konvexne smerom k konečníku. Za týmto účelom asistenti rozťahujú kliešte Kocher do strán, čo umožňuje urobiť symetrický rez. Po odstránení chlopne sliznice

Ryža. 39. Schéma rezu zadnej vaginálnej steny pre „obrovskú“ rektokélu

1 - klitoris; 2 - močová trubica; 3 - krčka maternice; 4 - zadná komisura; 5 - konečník; 6-línia rezu vaginálnej sliznice; 7 - hrubá čiara označuje rektokélu

Ryža. 40. Schéma zošitia vaginálnej sliznice pre „obrovskú“ rektokélu

1 - klitoris; 2 - močová trubica; 3

krčka maternice; 4 - skalpovaný povrch zadnej steny vagíny so stehmi; 5

Análny otvor

Perineálna fascia je narezaná. Na to je lepšie použiť skalpel v tvare oštepu, ktorého koniec by mal smerovať k panvovej stene. Do výsledného otvoru sa vloží hemostatická svorka a jej čeľuste sa posunú od seba vo vertikálnej rovine. Vo fáze dokončenia tejto akcie sa prvá falanga druhého prsta pravej ruky chirurga vloží do otvoru a jemným tlakom smerom k konečníku sa dokončí disekcia fascie. To vytvára priaznivé podmienky pre voľný prístup k „nohám“ svalov, ktoré zdvíhajú konečník.

Mediálne okraje incizovanej fascie sú prišité cez konečník prerušovanými katgutovými alebo vikrylovými stehmi. V prípade prudkého stenčenia perineálnej fascie možno ako plastový materiál použiť prolénovú sieťku. Pri aplikácii stehov na fasciu je potrebné vybrať črevnú stenu, ako je znázornené na obrázku. Na tento účel je lepšie použiť štandardnú atraumatickú ihlu strednej veľkosti.

Vaginálna sliznica by mala byť zošitá prerušovanými vikrylovými stehmi, počnúc od krčka maternice a uistite sa, že ste opatrne vybrali črevnú stenu na 2-3 miestach, aby sa získala vydutina, konvexne smerujúca nadol. Aplikácia každého nasledujúceho stehu umožňuje odstrániť vyčnievajúcu stenu konečníka. Spojenie okrajov kupolovitého rezu umožňuje vytvoriť zdanie zadnej vaginálnej klenby. Spojenie pozdĺžnych rezov pošvovej steny by malo byť sprevádzané aj povrchovým zošitím steny rekta. Najprv sa prepichne pošvová sliznica na ľavej strane, potom črevná stena a pravá stena.

Stehy sa súčasne viažu, čo umožňuje odstrániť vydutú stenu konečníka pri každom ďalšom stehu. Vzdialenosť medzi stehmi by nemala presiahnuť 0,8 cm Posledný prerušený steh na vaginálnej sliznici sa umiestni na miesto prvého stehu na perineálnej fascii. Tri vikrylové stehy s metrikou „1“ sú zvyčajne umiestnené na „nohách“ levátorov. Viazanie ligatúr by nemalo byť veľmi tesné, čo môže viesť k narušeniu výživy tkaniva a prerezávaniu švíkov. Viazanie ligatúr sa vykonáva v nasledujúcom poradí: asistent zdvihne strednú ligatúru a drží ju v napätí a chirurg najprv zaviaže hornú sutúru, potom spodnú a strednú podviaže ako poslednú. Bočné okraje perineálnej fascie sa prešijú cez pripojené svaly prerušovanými vikrylovými stehmi a až potom sa dokončí zošitie vaginálnej sliznice a tkaniva 3-4 nylonové stehy na kožu perinea a gáza tampón sa vloží do vagíny na jeden deň. Pri dosahovaní priaznivých dlhodobých výsledkov zohráva dôležitú úlohu nielen kvalitná chirurgická intervencia, ale aj starostlivá starostlivosť v pooperačnom období.

Levatoroplastika- operácia svalov panvového dna (orbicularis anus, vaginálny krúžok). Hlavnou funkciou týchto svalov je udržiavať panvové orgány v správnej polohe.

Pri oslabení svalov panvového dna vznikajú také nepríjemné problémy, ako je prolaps maternice a močového mechúra, dysfunkcia močenia a vyprázdňovania, rozopínanie pošvového lúmenu, čo vedie k neustálym zápalom. Svaly panvového dna hrajú dôležitú úlohu pri pôrode a sú zodpovedné za sexuálny život ženy.

Príčiny svalovej slabosti

• Nadváha, obezita.
• Traumatický pôrod s ruptúrou hrádze a vagíny.
• Športové aktivity, ktoré môžu nepriamo viesť k oslabeniu svalov panvového dna.
• Častá zápcha.
• Dysplázia spojivového tkaniva.

Liečba oslabených svalov panvového dna

Je potrebné posilniť svaly panvového dna. Preventívna korekcia stavu svalov panvového dna spravidla zahŕňa používanie špeciálnych cvičení (Kegelove cviky), vaginálnych lôpt, ako aj tréning na špeciálnych posilňovacích strojoch. Pri silnom oslabení svalov panvového dna, ako aj pri neúčinnosti konzervatívnych metód sa vykonáva chirurgická korekcia oslabenia svalov panvového dna.

Levatoroplastika

Levatoroplastika– chirurgický zákrok určený na korekciu polohy ochabnutých svalov panvového dna – používa sa v týchto prípadoch:

• Rektokéla (prolaps sliznice prednej steny konečníka do lúmenu análneho kanála).
• Vaginálny prolaps.
• Nepohodlie v perineu počas alebo mimo pohybov čriev.

V niektorých prípadoch môže byť levatoroplastika vykonaná aj bez týchto indikácií na žiadosť ženy, ktorá sa snaží zúžiť pošvový otvor a zlepšiť jej sexuálny život, ale spočiatku odborníci odporúčajú pre ich vysokú účinnosť vyskúšať konzervatívne metódy korekcie funkcie pošvy. svaly panvového dna a potom, ak sú neúčinné, uchýliť sa k chirurgickému zákroku.

Levatoplastika v GUTA CLINIC

Levatoplastika v GUTA CLINIC sa vykonáva v špecializovanej gynekologickej nemocnici, vybavenej najmodernejšou diagnostickou, liečebnou a prevádzkovou technikou od popredných svetových výrobcov (USA, UK, Taliansko, Francúzsko, Nemecko, Japonsko atď.).

Levatoroplastika sa vykonáva v celkovej anestézii alebo epidurálnej (spinálnej) anestézii (najvýhodnejšia je druhá, pretože sa pri nej dosiahne relaxácia perineálnych svalov). Pri levatoroplastike perineálnym prístupom sa vypreparuje rektovaginálna priehradka, izolujú sa predné partie m. pubococcygeus, prišijú sa cez stenu rekta, vykoná sa starostlivá hemostáza, po ktorej nasleduje zošitie perineálnej rany v priečnom smere.

Pri levatoroplastike vaginálnym prístupom (inak sa operácia nazýva „zadná kolporafia“ a takmer vždy sprevádza levatoroplastiku) sa vytvorí rez pozdĺž zadnej steny vagíny, vyreže sa trojuholníková chlopňa, okraje rezu sa zošijú . Do pošvy sú umiestnené trvalé stehy, ktoré sa postupne samy rozpúšťajú.

Stehy perinea sa odstránia na 5. deň po operácii a pacientovi sa odporúča, aby sa zdržal sedenia počas 2 týždňov. Plánovanie tehotenstva by sa malo uskutočniť najskôr o rok neskôr. Levatoplastika nie je kontraindikáciou pre spontánny pôrod, o vykonanej operácii pacientky však musí byť informovaný pôrodník-gynekológ, pretože Počas pôrodu nie sú vylúčené ruptúry vagíny alebo perinea pozdĺž jazvy.

V pooperačnom období sa pacientovi dávajú odporúčania na konzervatívnu korekciu stavu svalov panvového dna (Kegelove cvičenia atď.), Predpísané sú rehabilitačné opatrenia.

Levatoroplastika je v súčasnosti operáciou voľby chirurgickej korekcie funkcie svalov panvového dna. V popôrodnom období, ak bola levatoroplastika vykonaná pred pôrodom na žiadosť pacientky, môže dôjsť k strate účinku, najmä bez vhodnej konzervatívnej liečby.

Komplikovaný pôrod, nadváha, namáhavá fyzická aktivita a zmeny súvisiace s vekom môžu u žien spôsobiť zlyhanie svalov panvového dna. Táto patológia sa vyskytuje, keď svaly panvového dna nedokážu udržať panvové orgány vo fyziologickej polohe. Prolaps orgánu má nepríjemné následky: bolesť, chronické zápalové procesy genitourinárneho systému, problémy s močením a defekáciou. Operácia na posilnenie svalov panvového dna u žien môže obnoviť ich funkciu, odstrániť symptómy a vrátiť vnútorné orgány do normálnej polohy.

Výhody chirurgického posilňovania svalov panvového dna u žien

Stupne svalovej neschopnosti panvového dňa

Rekonštrukčná operácia svalov panvového dna je indikovaná vtedy, keď sa konzervatívne korekčné metódy vyčerpajú bez toho, aby priniesli želaný efekt. Spravidla pri prolapse panvových orgánov 3. a 4. stupňa závažnosti sa operácia stáva jedinou príležitosťou na ich vrátenie do správnej, fyziologickej polohy. Počas chirurgického zákroku sa integrita väzov a svalov obnoví pomocou tkaniva od pacienta a/alebo sieťového štepu.

Výhody metódy chirurgickej liečby: vysoká účinnosť aj vo vzťahu k závažnej patológii, minimálne riziko relapsu.

Indikácie a kontraindikácie pre operáciu

Indikácie pre plastickú operáciu svalov panvového dna u žien sú:

• prasknutia a iné poranenia hrádze,
• prolaps a prolaps maternice alebo vaginálnej kupole,
• inkontinencia moču,
• rektokéla (prolaps sliznice konečníka).

V niektorých prípadoch sa operácia na obnovenie svalov panvového dna vykonáva, ak chce žena obnoviť stratenú citlivosť vaginálnych stien.

Kontraindikácie operácie sú:

• akútne infekčné ochorenia,
• chronické ochorenia v akútnom štádiu,
• pľúcne zlyhanie,
• kardiovaskulárne patológie v štádiu dekompenzácie,
• kŕčové žily dolných končatín v akútnom štádiu,
• ochorenia krvi spojené s poruchami zrážanlivosti krvi,
• pacient má zhubné novotvary.

Medzi relatívne kontraindikácie patria niektoré chronické ochorenia, napríklad cukrovka. V tomto prípade sa rozhodnutie o operácii prijíma individuálne.

Typy chirurgickej obnovy svalov panvového dna

Na rekonštrukciu panvového svalstva u žien sa používajú metódy levatoroplastiky a kolpoperineoplastiky.

Levatoroplastika

Levatoplastika – posilnenie svalového základu panvového dna

Operácia je zameraná na posilnenie svalového základu panvového dna. Vykonáva sa v prípadoch prolapsu a prolapsu panvových orgánov cez vaginálny krúžok. Vykonáva sa v celkovej anestézii alebo s použitím epidurálnej anestézie.

Priebeh operácie:

• pitva vaginálno-rektálnu priehradku;
• sú izolované predné zväzky párového svalu pubococcygeus;
• okraje zväzkov sú šité cez stenu konečníka;
• Po starostlivej hemostáze sa okraje rany zašijú.

Pooperačné stehy sa odstránia na piaty deň po levatoroplastike, pacient nemôže sedieť dva týždne. Tehotenstvo počas prvého roka je nežiaduce.

Kolpoperineoplastika

Indikáciou pre kolpoperineoplastiku je prolaps kupoly vagíny, maternice, močového mechúra a súvisiaca inkontinencia moču. Rovnako ako levatoroplastika sa operácia vykonáva v celkovej anestézii alebo s použitím epidurálnej anestézie.

Priebeh postupu:

• v rektovaginálnej priehradke sa urobí pozdĺžny rez;
• zo sliznice zadnej steny vagíny a kože perinea je vyrezaná chlopňa v tvare diamantu;
• okraje rezu sú spojené v tupom uhle v zadnej tretine perinea nad konečníkom;
• pri rektálnom prolapse sa vykonáva aj izolovaná sutúra m. levator ani.

Prvých 7-8 dní po operácii je pacientom predpísaný odpočinok v posteli. Pri absencii komplikácií sa prepustenie z nemocnice vyskytuje v dňoch 10-12.

Príprava na operáciu

Pred operáciou sa pacienti musia podrobiť kompletnému vyšetreniu na identifikáciu chorôb, ktoré môžu spôsobiť pooperačné komplikácie. Elektrokardiografia je povinná. Nevyhnutné sú aj laboratórne testy krvi a moču.

Predpokladom je absencia zápalových procesov vo vagíne. Ak sa pred operáciou zistí kolpitída, vykoná sa povinná antimikrobiálna liečba.

Pred zákrokom sa vyčistia črevá, do močovodu sa zavedie pisoárový katéter a na nohy pacienta sa navlečia kompresívne pančuchy.

Vlastnosti pooperačného obdobia

Obdobie rehabilitácie po chirurgickom obnovení svalov panvového dna zvyčajne trvá 2-3 týždne. Počas tohto obdobia sa odporúča dodržiavať nasledujúce pravidlá:

• vyhýbajte sa nadmernému zaťaženiu, nezdvíhajte ťažké predmety;
• nejazdite na bicykli;
• odmietnuť navštíviť saunu, kúpeľ, solárium;
• odmietnuť kúpanie v prospech sprchy;
• denne ošetrujte vagínu antiseptickým roztokom;
• prvých 10-14 dní si nesadajte;
• Na jeden a pol až dva mesiace sa musíte zdržať sexuálnej aktivity.

Laserová korekcia svalov panvového dna

Laserová vaginálna rejuvenizácia je indikovaná pri miernej patológii

Alternatívou chirurgického zákroku je laserová korekcia svalov panvového dna. Zákrok je indikovaný pri miernych patológiách, stresovej inkontinencii moču a zníženej vaginálnej citlivosti.

Spravidla sú potrebné 2 procedúry s odstupom 1 mesiaca, ale v niektorých prípadoch môžu byť potrebné až 4 procedúry. Použitie vysokofrekvenčného lasera vám umožňuje:

• zmenšiť spojivové tkanivo vagíny, čím sa vytvorí silnejšia podpora pre maternicu pri jej zostupe;
• stimulovať produkciu kolagénu, ktorý je zodpovedný za pevnosť a elasticitu tkanív;
• urýchľujú tvorbu nových kapilár, zlepšujú krvný obeh a prekrvenie pošvovej sliznice.

Kontraindikácie pre operáciu:

• prítomnosť zápalových procesov vo vagíne, močovom trakte, panvových orgánoch;
• tehotenstvo;
• zhubné novotvary;
• ochorenia krvi spojené s poruchami koagulácie.

• zdržať sa sexuálneho kontaktu na mesiac;
• do dvoch týždňov zmeňte stravu tak, aby ste sa vyhli zápche;
• mesiac nenavštevujte bazén, solárium, kúpeľ, saunu ani sa nekúpte;
• nevkladajte tampóny a čapíky do vagíny po dobu 3-4 týždňov;
• Vyhnite sa namáhavému cvičeniu a zdvíhaniu ťažkých bremien po dobu jedného a pol mesiaca.

Chirurgická a nechirurgická plastická chirurgia svalov panvového dna u žien môže obnoviť reprodukčné zdravie a zlepšiť kvalitu života, a to aj v intímnej sfére.

Moskovský regionálny výskumný ústav pôrodníctva a gynekológie
Riaditeľ - korešpondent. RAMS, prof. IN AND. Krasnopolský

Vďaka vedeckému výskumu Frencisa C. Ushera v polovici minulého storočia história chirurgie urobila krok od rôznych biologických materiálov používaných pri náhrade tkanív k syntetickým. Toto bolo uľahčené rozsiahlymi skúsenosťami získanými pri používaní fascia lata stehennej kosti, plantárnej šľachy, periostu, dura mater atď. ako plastového materiálu. Usher (1959) vo svojej práci prezentoval údaje o použití vysokohustotného polyetylénu pri šití defektov hrudníka a brušnej steny.

Od roku 1959 sa na tieto účely syntetizovalo niekoľko desiatok polypropylénov, ktoré súhrnne známe ako MESH. Neskôr sa vďaka práci Lichtensteina (1989) stala beznapäťová laparoskopická MESH hernioplastika operáciou voľby pri chirurgickej liečbe inguinálnych hernií.

Syntetické materiály majú dnes široké využitie aj v operatívnej gynekológii, najmä v chirurgii panvového dna. Je známe, že základom prolapsu a prolapsu vnútorných pohlavných orgánov (OVIPO) u žien je defekt spojivového tkaniva, ktorý vedie k zlyhaniu väzivového aparátu maternice a pošvových stien. Použitie iba vlastného tkaniva na premiestnenie abnormalít maternice zvyšuje riziko recidívy. Po prednej kolporafii teda miera relapsu dosahuje 24-31%, po zadnej kolporafii - 25-35%. Po vaginálnej hysterektómii pre prolaps sa pozoruje recidíva vo forme prolapsu vaginálnej kupole s frekvenciou až 43%.

Pre systematizáciu informácií o rozdieloch v syntetických materiáloch používaných dnes v chirurgii panvového dna je nižšie uvedená klasifikácia MESH (akceptovaná skratka pre syntetickú sieť), ktorú v roku 1997 navrhol Amid P.K.

: syntetická sieťovina obsahuje iba makropóry väčšie ako 75 µ (GyneMesh soft, Marlex, Prolene). Veľkosť sieťových buniek je optimálna pre infiltráciu makrofágmi, fibroblastmi, klíčenie ciev a kolagénových vlákien, pričom je zároveň priepustná pre baktérie. Použitie monofilovej nite výrazne znižuje sacie vlastnosti protézy a tým aj riziko infekčných komplikácií (foto 1).

: syntetická sieťovina obsahuje mikropóry menšie ako 10 µ (Gore-Tex). Takáto protéza je nepriepustná pre makrofágy aj fibroblasty a baktérie, čím sa spomaľuje tvorba vlastného kolagénu a zvyšuje sa riziko vzniku infekčných komplikácií (Foto 2).

: syntetická sieťovina z multifilnej nite s makro- alebo mikropórmi (Mersutures, Micromesh, Parietex, Surgipro, Teflon). Hlavnou nevýhodou takýchto protéz je vysoká savosť materiálu, čo výrazne zvyšuje riziko vzniku infekčných komplikácií (Foto 3).

: syntetická sieťovina so submikrónovou veľkosťou pórov (menej ako 1 µ). Tieto materiály (Silastic, Cellguard) sa používajú s materiálmi prvého typu na nahradenie pobrušnice pri implantácii sieťky do brušnej dutiny.

Moderný MESH musí spĺňať nasledujúce požiadavky:

• odolné voči infekcii (monovláknové materiály)
• schopnosť prerastať do okolitých tkanív (veľkosť pórov viac ako 75 µ)
• histologicky inertný (kvalita a minimálne množstvo materiálu obmedzuje fibrózu)
• zachováva mäkkosť a elasticitu (priaznivo ovplyvňuje kvalitu sexuálneho života)
• by sa nemal počas procesu hojenia zmenšovať (zmršťovanie je možné minimalizovať znížením zápalovej reakcie pri použití inertného makroporézneho materiálu).

Je tiež potrebné vedieť o niektorých technických parametroch moderných sieťových protéz.

Veľký význam má aj elasticita, transparentnosť, odolnosť voči mechanickému namáhaniu, biologická kompatibilita, jednoduchosť použitia materiálu a jeho cena.

Dôležitou podmienkou pre použitie syntetických sieťových protéz v chirurgii panvového dna je potreba poskytnúť nielen mechanickú podporu, ale aj „prispôsobiť sa“ práci panvových orgánov, poskytujúc dobré funkčné výsledky, a to skladovacie a evakuačné funkcie konečníka, močového mechúra a močovej trubice a sexuálne funkcie.

Štúdie ukázali, že najlepšie vlastnosti má polypropylén MESH vyrobený z monofilovej priadze vyrábanej pod obchodnou značkou Prolene? Od roku 2004 je v chirurgii panvového dna široko používaný GyneMESH soft - polypropylén špeciálnej tkaniny, ktorý má maximálnu elasticitu a ľahko sa prispôsobí natieranému povrchu.

Teraz, po získaní informácií o modernom MESH, sú jasné dôvody použitia syntetického materiálu ako alternatívy k plastickej chirurgii s vlastnými tkanivami. Ďalej uvádzame potrebné informácie o veľkosti použitej protézy, ako aj o princípoch operácie panvového dna pomocou syntetických materiálov.

Veľkosť MESH spočiatku zodpovedala veľkosti fasciálneho defektu. Skúsenosti však ukázali, že malá veľkosť MESH viedla k jej posunutiu, ako aj k vzniku laterálnych defektov.

Dnes sa všeobecne uznáva, že veľkosť protézy by mala presahovať veľkosť fasciálneho defektu o 2-4 cm, čo umožňuje jej bezpečnú fixáciu, zabránenie posunu a použitie univerzálnej chirurgickej techniky bez ohľadu na lokalizáciu defektu (centrálny alebo bočný).

Väčšiu MESH bolo možné fixovať nie na okraje fasciálneho defektu, ale na kostné štruktúry panvy alebo použiť veľké tkanivové hmoty, zachovaný väzivový aparát malej panvy (obturátorové okno, sakrospinálne väzy).

Ďalej je potrebné poznamenať základné princípy operácie panvového dna pomocou syntetických protéz.

1. Protéza by mala byť umiestnená pod fasciou prednej alebo zadnej steny vagíny, čo výrazne znižuje riziko erózie sliznice.
2. Pri umiestnení MESH na povrch fasciálneho defektu by sieťka mala presahovať veľkosť defektu o viac ako 2 cm a mala by byť umiestnená bez akéhokoľvek napätia. To spochybňuje potrebu excízie prebytočnej sliznice vaginálnej steny, pretože potom nevyhnutne vzniká toto napätie, ktoré zvyšuje riziko erózie.
3. Používanie antibiotík a drenáž zostávajú kontroverzné.

MONIIAG nazbieral rozsiahle skúsenosti s používaním MESH na chirurgickú korekciu OiVVPO. Je potrebné zdôrazniť, že použitie syntetických materiálov umožnilo nielen prispôsobiť známe transekčné operácie podmienkam laparoskopie (Ls), ale aj širšie využiť vaginálne alebo kombinované (vaginolaparoskopické) prístupy. Dnes sú vyvinuté a používané aj originálne metódy uretropexie so syntetickou slučkou (TVT/TVT obt), vaginopexie pomocou transvaginálnej MESH (TVM).

Technika laparoskopickej MESH vaginopexie na aponeurózu vonkajšieho šikmého brušného svalu spočíva v retroperitoneálnom umiestnení 15x300 mm prolénovej chlopne fixovanej na vaginálnu kupolu alebo uterosakrálne väzy (ak je maternica zachovaná). Ďalej je chlopňa fixovaná na prednú brušnú stenu v stave mierneho napätia, čo vytvára spoľahlivú oporu pre panvové dno.

Vaginopexia s prolenovou páskou bola použitá u 18 pacientok pri transekcii, kedy boli nepriaznivé podmienky na vykonanie aponeurotickej vaginopexie, medzi ktorými je potrebné vyzdvihnúť anamnézu transekcie (dolnostredná laparotómia, Pfannenstielov rez). Aponeurotická chlopňa bola nahradená prolenovou chlopňou a potom operácia pokračovala normálne.

Tento typ fixácie vaginálnej kupoly k aponeuróze má svoje nevýhody, a to nefyziologické posunutie vaginálnej trubice dopredu, čo v niektorých prípadoch spôsobilo rozvoj dyspareunie.

Foto 4. Transobturátorová cesta zavedenia protézy pri plastickej operácii prednej pošvovej steny a sada nástrojov na zavedenie protézy (PROLIFT).

V MONIIAG bola vyvinutá metóda sacrovaginopexie pomocou kombinovaného (vaginolaparoskopického) prístupu, ktorou sa dosahuje fyziologickejší posun vagíny. Vo vaginálnom štádiu je prolénová chlopňa fixovaná na rektovaginálnu priehradku, pod kontrolou laparoskopu je nesená retroperitoneálne do krížovej kosti a fixovaná na priečny presakrálny väz.

Je dobre známe, že prolaps a prolaps maternice je sprevádzaný tvorbou cysto- a/alebo rektokély, často v kombinácii s funkčnými poruchami dolných močových ciest a konečníka. Chirurgická liečba prolapsu genitálií zahŕňa korekciu polohy vaginálnych stien. Včasné navrhované metódy plastickej chirurgie cystokély zahŕňajú šitie defektu urogenitálnej bránice pomocou vlastného tkaniva. Často je tento postup sprevádzaný nadmerným napätím, čo nevyhnutne vedie k relapsu. S použitím Gyne-MESH soft bolo možné defekt odstrániť bez pnutia, čo je v súlade s princípmi plastickej chirurgie.

Do paravezikálnych tkanív sa umiestni predrezaná vretenovitá protéza, ktorá nahradí defekt f. antevesicale. V roku 2002 B. Jacquetin a M. Cosson navrhli transobturátorovú cestu na zavedenie protézy originálneho tvaru pomocou špeciálnych perforátorov (foto 4).

Fotografia 5. Bola vyvinutá sada nástrojov pre TVT.

V roku 1995 U. Ulmsten navrhol TVT procedúru, novú metódu liečby stresovej inkontinencie moču pomocou beznapäťovej prolénovej slučky umiestnenej retropubicky pod močovú rúru. Autor vyvinul súbor nástrojov, ktoré výrazne zjednodušujú zásah (foto 5). Prolénová páska umiestnená v polyetylénovom kryte pomocou špeciálnych perforátorov sa vykonáva retropubicky zo strany vagíny pod močovou trubicou, po umiestnení pásky sa ochranný kryt odstráni, voľné časti protézy sa odrežú a ponoria pod kožou sa zašijú rany pošvy a kože.

Od roku 2002 je široko používaná metóda TVT obt. - transobturátorová prístupová uretropexia so syntetickou slučkou. Operácia, ktorá má podobné výsledky ako TVT, sa vyznačuje minimálnym rizikom intraoperačných komplikácií: perforácia močového mechúra, infekčné a hemoragické komplikácie.

Syntetické materiály otvorili novú éru v ordinácii VVPO. S nahromadením skúseností s ich používaním sa však začali vyskytovať špecifické komplikácie. Patria sem infiltráty, rejekčné reakcie, erózie a ligatúrne fistuly. Podľa Slacka (2002) výskyt komplikácií pri použití MESH za obdobie od roku 1955 do roku 1997. dosahoval 5 až 30 %. Frekvencia a povaha komplikácií bola do značnej miery určená výberom syntetického materiálu.

Pri 704 operáciách s použitím MESH Prolene vykonaných od roku 1994 v MONIIAG (zahŕňali všetky typy chirurgickej korekcie genitálneho prolapsu a/alebo inkontinencie moču syntetickými materiálmi vyrobenými z polypropylénu) bolo zaznamenaných 9 špecifických komplikácií.

Ide o dva prípady vaginálnej erózie po operácii TVT, erózie steny pošvy po úprave cysto/rektokély pomocou Gyne-MESH - u 5 pacientok, erózia močového mechúra po TVT - u dvoch pacientok.

Iba v dvoch prípadoch erózie vaginálnej steny po plastickej operácii cystokély s protézou MESH bola táto odstránená. U troch pacientok bola syntetická sieťka znovu ponorená pod vaginálnu sliznicu s uspokojivými dlhodobými výsledkami. Príčinou vzniku erózie bolo nadmerné napätie tkaniva po excízii časti pošvovej sliznice.

Pacientka A., 38 rokov, bola operovaná v roku 2001 pre stresovú inkontinenciu moču typická TVT operácia, pri ktorej nebolo zistené poškodenie steny močového mechúra pri kontrolnej cystoskopii. Priebeh pooperačného obdobia bol hladký, bola zaznamenaná retencia moču. Po 6 mesiacoch zaznamenala únik moču z vagíny, ktorý nesúvisel s fyzickou aktivitou. Bola zistená vezikovaginálna mikrofistula. Cystoskopia odhalila fragment TVT v lúmene močového mechúra. Transvaginálne sa časť pásky vyreže a fistula sa zašije. Výsledok reoperácie je priaznivý, zadržiava moč.

V inom prípade bola erózia prednej vaginálnej steny zaznamenaná 1 mesiac po oprave cystokély pomocou GyneMESH. Po aplikácii sekundárnych stehov sa rana zahojila.

Na záver je potrebné poznamenať, že použitie syntetických materiálov pri liečbe prolapsu a prolapsu vnútorných pohlavných orgánov umožnilo zmeniť princípy operácie panvového dna, z ktorých za hlavný možno považovať absenciu napätia v pridružené tkanivá.

Moderné mäkké protézy GyneMESH majú všetky potrebné fyzikálne (elasticita, transparentnosť, pevnosť a jednoduchosť použitia) a biologické vlastnosti (necitlivosť, biologická porovnateľnosť, bakteriálna priepustnosť).

ABSTRAKT

Článok prezentuje výsledky liečby 704 pacientov operovaných pre prolaps a prolaps vnútorných pohlavných orgánov, stresovú inkontinenciu moču rôznymi syntetickými materiálmi. Moderný polypropylén GyneMESH soft má tie najlepšie vlastnosti, z ktorých najdôležitejšie sú elasticita, transparentnosť, pevnosť, jednoduchosť použitia, ako aj nereaktivita, biologická porovnateľnosť a bakteriálna priepustnosť.