Хирургия за укрепване на мускулите на тазовото дъно. Синтетични материали в хирургията на тазовото дъно

Вторник, 12 март 2019 г

Реконструкция на тазовото дъно с мрежести протези

Едно от най-неприятните заболявания, от които страдат жените, е пролапсът на тазовите органи. Тазовите органи включват пикочния мехур, матката, вагината и ректума. Всички те се поддържат и държат на място от група мускули и тъкани. Когато тези мускули отслабнат с течение на времето, тазовите органи могат да увиснат или да паднат. В такива ситуации лекарите препоръчват реконструкция на тазовото дъно.

Симптоми и причини за заболяването

Всеки от 5-те вида пролапс на тазовите органи има свои собствени симптоми, но като цяло най-честите са:

1. Натиск, болка или усещане за пълнота във влагалището или ректума, или и двете;
2. Усещане за "пролапс на вътрешните органи", изпъкналост на влагалището;
3. Фекална инконтиненция;
4. хроничен запек;
5. болка в гърба/таза;
6. Липса на сексуални усещания;
7. Инконтиненция на урина по време на полов акт.

Има много причини за проявата на такава неприятна патология. Факторите се променят с възрастта и е вероятно повечето жени да имат повече от една основна причина, както и допълнителни фактори. Най-честите причини за пролапс са:

1. Раждане - усложнения при раждане на деца с голямо тегло, продължителен 2-ри етап на раждане, увреждане на нервите, многократни раждания, неправилна рехабилитация. Въздействието на трудно раждане може да се усети веднага или може да отнеме много години, за да се прояви;
2. Менопаузата е свързан с възрастта ефект върху мускулния тонус на тазовото дъно поради намаляване на нивата на естроген; Менопаузата засяга силата, еластичността и плътността на мускулната тъкан;
3. Хроничен запек - синдром на раздразнените черва, лоша диета или липса на движение също могат да бъдат причина;
4. хронична кашлица;
5. Интензивна физическа активност - спортисти, маратонци, аеробика - повтарящи се движения надолу на вътрешните структури;
6. Генетика - може да има предразположеност към заболяването;
7. Нервно-мускулни заболявания - диабетна невропатия, колагенов дефицит и др.;
8. Хирургическа интервенция - .

Точната диагноза на заболяването изисква анамнеза, физикален и инструментален преглед. Ако имате симптоми на пролапс, трябва да си уговорите среща с лекар, който ще извърши задълбочена диагноза, въз основа на която ще предпише определени видове лечение.

Реконструкция на тазовото дъно

При диагностициране на пролапс на тазови органи, след консултация с пациента, той ще предпише един или друг вид терапия, която ще включва или използването на трансплантанти от синтетичен произход, или ще предложи други възможности за решаване на проблема.

Хирургичната реконструкция на тазовото дъно с помощта на мрежести протези позволява изкуствено формиране на тазовата фасция вместо разрушената ендопелвикална фасция. Благодарение на това се пресъздава рамка за тазовите органи (пикочен мехур, ректум, вагинални стени). Този тип операция е не само хирургично оправдана и ви позволява да създадете неофасция, за да замените унищожените, но също така ви позволява да възстановите надеждната фиксация на фасцията към стените на таза. Поради това има много по-малък шанс в бъдеще да придобиете изпъкналост на стените на вагината от патологичен характер с повишено вътреабдоминално налягане.

Може да се каже, че реконструкцията на тазовото дъно с мрежести протези напълно решава проблема, освен това имплантите не се усещат, а рискът от рецидив е изключително нисък.

Операцията за реконструкция на тазовото дъно продължава по-малко от час и се извършва под обща анестезия.

В нашата клиника операцията се извършва от опитни хирурзи с импланти prolift и eleveit mesh. Полипропиленовият мрежест материал е напълно адаптиран към различни видове стрес, които възникват в тялото, не подлежи на разлагане и остава стабилен под действието на тъканните ензими.

Цената на операция Prolift или eleveit в нашата клиника е средна в Москва, но качеството е изключително високо. Нашите специалисти притежават необходимите умения и способности за ефективното разрешаване на този неприятен проблем.

ЧЗВ

Здравейте, Въпрос за вагинален пролапс. На 45 години съм. Пропускът се появи след първото раждане, на 20 години. По това време в женската консултация по време на прегледа ми казаха, че всичко ще мине, не се напрягайте, това е вашият пролапс на предната стена на влагалището. През цялото време не предизвика никакви смущения. Последните месец-два от носенето на чанти с продукти от магазина, вдигането на тежки неща пред мен, карането на ски усещам засилване на слизането. При липса на стрес състоянието се подобрява. Можеш ли да ми помогнеш?

Да, можете и трябва да помогнете. Към днешна дата проблемът е ефективно решен. Въпреки това, за да дам ефективни препоръки и да предпиша лечение, трябва да ви прегледам. Това, което можете да направите сами в момента, е упражнения за тазовото дъно, справяне със запека (ако има такъв), не носете тежести. Тези мерки няма да намалят пролапса, но могат частично да намалят скоростта на неговото прогресиране.

Здравейте! Бях на преглед при гинеколог. Заключение: пролапс на шийката на матката 1 супена лъжица. На 36 години съм, 2 деца. ВМС - 4 години. Лекарят препоръчва премахване на спиралата. Наистина ли е необходимо? Как да се лекува пролапс на шийката на матката?

- Ако няма възпаление, спиралата може да стои пет години. Пролапсът на шийката на матката може да се лекува само хирургично.

Защо се появява мускулна слабост на тазовото дъно?

- Раждането, особено сложното, води до увреждане (разтягане, разкъсване, разкъсване) на мускулите на тазовото дъно. В същото време с възрастта мускулите на таза, както и мускулите на цялото тяло отслабват. Всичко това заедно може да доведе до появата на различни заболявания, свързани с пролапса на тазовите органи, например: пролапс на матката, предната (цистоцеле) или задната (ректоцеле) стени на влагалището. Друга последица може да бъде стрес инконтиненция.

Какво причинява слабост в мускулите на тазовото дъно?

- Отслабването на мускулите на тазовото дъно, както и нарушената контрактилност на тези мускули, води до състояния като незадържане на урина, пролапс на предната и задна стена на влагалището, пролапс на матката. В допълнение, това състояние може да причини хронична болка в таза и чувствителност в вестибюла.

Раздел 4. Операции на стените на влагалището и тазовото дъно

Операция за пролапс на предната стена на влагалището с образуване на цистоцеле

След подготовка на хирургичното поле и провеждане на проводна и инфилтрационна анестезия с 0,25% разтвор на новокаин с адреналин на целия булеварден пръстен, малките срамни устни се фиксират към вътрешната повърхност на бедрата с прекъснати шевове. Шийката на матката се разкрива със спекулумите на Симпс, след което чифт форцепс се прилага към предната й устна. При нежно отпиване от тях шийката на матката се спуска максимално надолу. Вагиналните стени се третират отново с йодонат, след което е възможно да се започне изрязване на мукозен ламбо от предната стена. Ширината на клапата се определя от тежестта на патологичния процес, възрастта на пациента и състоянието на нейната сексуална функция.

Разрезът трябва да започва на 2 см от външния отвор на уретрата и да завършва на 1,5-2 см от долния ръб на шийката на матката. Трябва да се помни, че само при рязане на тъкан с корема на скалпел е възможно да се контролира дълбочината на разреза. Невъзможно е да се направи разрез с върха на инструмента поради риск от нараняване на пикочния мехур. При правилно направен разрез ръбовете на раната, в резултат на свиване на мускулите на вагиналната тръба, трябва да се разминават с 5-8 mm.

Горният ръб на изрязаното ламбо на лигавицата се улавя от чифт скоби на Pean и се поддържа отдолу от втория пръст на лявата (дясната) ръка на хирурга. Ако разрезът е достигнал субмукозния слой, тогава отделянето на ламбото става много лесно и без значително кървене. Само понякога се налага изрязване на тънки влакна на съединителната тъкан по страничните ръбове на разреза.

Укрепването на предната стена на влагалището може да се извърши по два начина:

1. Налагането на отделни прекъснати конци от тънък кетгут или викрил върху превезикалната фасция в напречна посока.

Ориз. 18. Пластика на предната стена на влагалището а-изрязване и отделяне на ламбото на влагалищната лигавица; b - дисекция на съединителнотъканни влакна между шийката на матката и пикочния мехур

В този случай трябва да се използва тънка, стръмно извита режеща игла. Иглата се инжектира на около 5 мм от ръба на вагиналната лигавица и се задържа под предмехурната фасция за 4-5 мм, след което се убожда и по същия начин се прави от другата страна. По-добре е за тези цели да се използва метричен Vicryl 3-0 или 4-0 с атравматична игла. За предотвратяване на пункция на стената на пикочния мехур препоръчваме субфасциално инжектиране на 20-30 ml разтвор на новокаин преди зашиване. Конците се поставят на интервали от 8-10 mm. Можете да завържете лигатури, докато зашивате. Ние обаче предпочитаме първо да поставим всички шевове и едва след това да пристъпим към връзване. При наличие на викрил а, зашиването на вагиналната лигавица може да се извърши с непрекъснат шев по метода на Riverden, а ако за тези цели се използва катгут, прекъснатите шевове се считат за по-надеждни.

2. В нашата работа предпочитаме дисекцията на предвезикалната фасция, последвана от отделяне на пикочния мехур и изместването му нагоре. Това дава възможност да се създаде дубликат на фасциалния лист, който по-надеждно укрепва предната стена на влагалището. Това се прави по следния начин:

Ориз. 19. Операции при пролапс на предната стена на влагалището и пикочния мехур

а - отделяне и изместване нагоре на пикочния мехур; б - налагането на кисетичен шев върху превезикалната фасция (според Мартин); в, г. - налагането на втория ред прекъснати шевове върху превезикалната фасция

а) 20-30 ml новокаин се инжектира под предвезикалната фасция, което осигурява отстраняване на стената на пикочния мехур в областта на предложения разрез;

б) превезикалната фасция трябва да се дисектира с корема на скалпела с лек натиск върху инструмента. Индикатор за правилната дисекция на фасцията е появата на лъскава повърхност на пикочния мехур и изтичането на инжектирания новокаин;

в) 2 пеанови скоби се поставят по ръбовете на фасцията и се предават на асистентите;

г) с тъпи ножици, чиито краища да са обърнати към фасцията, последната се отрязва нагоре и надолу. След това задната страна на пинсетите се вкарва под фасцията, над която фасцията се разрязва с ножица до необходимото ниво;

д) съединителнотъканните влакна между фасцията и пикочния мехур се прерязват рязко. "Краката" на пикочния мехур в долния ъгъл на раната трябва да бъдат дисектирани между скобите и обвити с кетгут. Кървящите съдове е по-добре незабавно да се лигират с кетгут или да се обвият;

е) след пресичане на "краката" на пикочния мехур, последният, като правило, лесно се измества нагоре с първия пръст на дясната (лявата) ръка на хирурга, увит в марля. По време на този етап от операцията лявата ръка на хирурга трябва да държи шийката на матката с форцепса в долна позиция. Пръстът, който движи пикочния мехур нагоре, трябва да бъде плътно притиснат към шийката на матката и да се движи нагоре с въртящи се движения. Неспазването на тази препоръка може да доведе до нарушаване на целостта на стената на пикочния мехур;

ж) след отделянето на пикочния мехур той се фиксира в горна позиция с кисетичен шев Vicryl. По време на прилагането на кисетичен шев един от асистентите, използвайки малка марля, държи пикочния мехур в горна позиция, а хирургът прилага шевни шевове от вътрешната страна на предвезикалната фасция. Лигатурите трябва да се завържат незабавно;

з) Следващият етап от операцията е пластиката на превезикалната фасция. Извършва се по следния начин: първият нодален кетгутов шев се нанася върху вагиналната лигавица в горния ъгъл на раната и се завързва зад скобата на Kocher, която ограничава горния ъгъл на разреза. Инструментът се отстранява и краищата на лигатурите се хващат върху скобата на Pean и се повдигат от асистента. За първия ред шевове на фасцията ние

използваме кетгут или викрил под формата на отделни прекъснати конци,

които следват с интервал от 6-8 мм. Пункция на фасцията с игла

Ориз. 20. Схемата за зашиване по метода на Riverden

започва от лявата страна на разреза на 3-5 mm от ръба на влагалищната лигавица и се пунктира след 3-4 mm. След това десният ръб на фасцията се повдига с пинсети и се пробива в основата. Лигатурите веднага се завързват и отрязват.

Ако като материал за зашиване се използва Vicryl или Polysorb, тогава вторият ред конци може да бъде непрекъснат (според Riverden). Използвайки кетгут, ние предпочитаме прекъснати конци. Те се наслагват по следния начин: първо се пробива влагалищната лигавица от лявата страна, след което конецът се прехвърля в дясната страна, където първоначално се пробива предвезикалната фасция с пункция на 3-4 mm от ръба на влагалището. лигавица и едва след това ръба на лигавицата. Ние не изрязваме излишната превезикална фасция, а с описания метод за налагане на втория ред конци те се потапят под лигавицата на предната стена на влагалището. Това създава почти непреодолима пречка за спускането на задната стена на пикочния мехур. Наложеният шев се обработва с йодонат, след което чрез натискане на предната устна на шийката на матката се потапя в лумена на влагалището. Катетеризацията на пикочния мехур, след завършване на първия етап от операцията, е задължителна! Това ви позволява да се уверите, че няма повреда по него.

Ориз. 21. Схема за укрепване на превезикалната фасция

Ориз. 22. Схема за зашиване на втория етаж на шевовете на предната стена на влагалището

Смятаме, че пролапсът на предната вагинална стена с образуването на цистоцеле е възможен само при наличие на частична или пълна недостатъчност на мускулите на тазовото дъно и околната тазова тъкан.

Въз основа на това операцията без възстановяване на целостта на тазовото дъно може скоро да бъде усложнена от рецидив на заболяването и прогресия на пролапса на матката. Това усложнение може да бъде предотвратено чрез задължителна пластика на мускулите на тазовото дъно.

Този етап от операцията започва с инструментите, които ограничават областта на лигавицата на задната стена на влагалището и кожата на перинеума, които трябва да бъдат отстранени. Първо, с дълга скоба на Кохер, лигавицата на задната стена на влагалището трябва да бъде повърхностно уловена в центъра на разстояние 5-6 cm от преддверието на влагалището и след това същите скоби трябва да се приложат към кожата в основата на големите срамни устни. След това страничните скоби трябва да се съберат, докато се докоснат, което ще позволи на хирурга да определи ширината на булевардния пръстен с два пръста на дясната ръка. Не забравяйте да направите това

Ориз. Фиг. 23. Началният етап на пластика на тазовото дъно а - пунктираните линии показват линиите на разреза на задната стена на вагината; b - в основата на малките срамни устни се прилагат ограничителни скоби

при жени със запазена полова функция. Това не трябва да се забравя при жени от по-възрастни групи, тъй като стесняването на входа на влагалището може да се превърне в непреодолима пречка за продължаване на сексуалната активност и дори за разпадане на семейството. След като извършите тази техника и се уверите, че клапата на лигавицата на задната стена на влагалището е правилно ограничена, можете да продължите към хидропрепарацията на зоната на хирургическа интервенция с 0,25% разтвор на новокаин (40-60 ml) . Освен това трябва да се инжектира анестетичен разтвор в областта на леватора от двете страни. След 2-3 минути изчакване можете да започнете да изрязвате лигавично ламбо от задната стена на влагалището, асистентът повдига скобата на Кохер, приложена към стената на влагалището, което води до образуване на пирамидално издигане. Разрезът на лигавицата се прави с корема на скалпела в посока от страничната стена на влагалището към върха на "пирамидата". В този случай краят на скалпела трябва да е обърнат към страничната стена на влагалището. Невъзможно е да се направи рязане в обратна посока, тъй като режещата част и инструментът в g

Ориз. 23. (Продължение)

c, d. - варианти на отделяне на клапата на лигавицата на задната стена на вагината

че в това изпълнение ще бъде краят на скалпела. В този случай хирургът губи представа за дълбочината на разреза. Втората половина на разреза се прави от долния край на първия разрез към скобата на Кохер на големите срамни устни. След това асистентите разпространяват скобите на срамните устни отстрани и хирургът дисектира кожата на перинеума в посока от скобата към скобата. Разрезът трябва да има лека извивка към ануса. Отделянето на лигавицата на задната стена на влагалището може да бъде успешно само ако разрезът е достигнал субмукозния слой. Може да се извърши по два начина (фиг. 23.d.).

При първия вариант може да се започне от върха на мукозното ламбо. За да направите това, ръбовете на лигавицата на отстраненото ламбо се хващат с две клещи на Pean и леко се издърпват надолу. В този случай вторият пръст на лявата ръка се поставя под скобите и притиска стената на влагалището, което осигурява разминаване на ръбовете на разреза и улеснява работата на скалпела. Влакната на съединителната тъкан се изрязват по страничните ръбове на разреза, а в центъра на клапата лигавицата се измества от ръба на скалпела. Разтягащите се при това тъканни влакна се изрязват със скалпел по посока на пръста. Необходимо е да запомните дебелината на вагинално-ректалната преграда и да използвате инструмента с най-голямо внимание. Кървящите съдове е най-добре да се лигират веднага чрез обвиване с тънък кетгут.

При втория вариант отделянето на ламбото може да се извърши с дисекционна тъпа ножица или скалпел, като се започне от кожния разрез на перинеума. За целта кожата се повдига с хирургическа пинсета и започва подрязването на съединителнотъканните влакна по посока на мукозното ламбо. При добре настроено осветяване на раната границата на вагиналната лигавица и стената на ректума е ясно видима. По време на екстракцията на мукозния капак асистентите трябва постоянно да изсушават раната от кръв с марлени салфетки. След отстраняване на капака раната се изсушава старателно, извършва се хемостаза и допълнително се инжектира новокаин в областта на леватора от двете страни.

Ние не свързваме леватори без първо да дисектираме фасцията на перинеума. За извършване на този етап от операцията е необходимо асистентът да повдигне задната стена на влагалището със скобата до краен предел. В този случай границата на ректума е добре маркирана на страничната стена на влагалището, където фасцията се пробива със скалпел. Краят на скалпела трябва да е насочен към страничната стена на таза, а върхът на острието трябва да сочи нагоре. Дълбочината на потапяне на скалпела не трябва да надвишава 0,5-0,8 см. Хемостатичните скоби се вкарват последователно от двете страни в образувания отвор и тези отвори се разширяват чрез разпръскване на челюстите отгоре надолу. По-нататъшното им разширяване, осигуряващо добър достъп до „краката“ на повдигачите, се извършва с помощта на втория пръст на дясната ръка чрез издърпване към ануса.

За укрепване на предната стена на ректума медиалните ръбове на разчленената фасция се зашиват с 3-4 възела.

Ориз. 23. (Продължение)

д - дисекция на фасцията на перинеума; e - началото на връзката на мускулите, повдигащи ануса; g - конци на т. levator ani и вагинална лигавица; h - последният етап от операцията на тазовото дъно

конци от кетгут или викрил. След това трябва да започнете да шиете краищата на лигавицата на задната стена на влагалището. За това могат да се използват прекъснати кетгутови конци (през 0,5-0,8 cm) или непрекъснат шев според Riverden с един от резорбируемите шевни материали (викрил, полисорб). Поради недостатъчна надеждност ние не използваме кетгут в непрекъснат шев. На границата на горната гънка на дисектираната фасция трябва да се постави последният прекъснат шев, но лигатурата не трябва временно да се отрязва, а да се използва като държач. За зашиване на „краката“ на повдигачите е по-добре да използвате викрил с метрика „O“ или „1“ върху здрава, средно голяма, рязко извита режеща игла.

За да предотвратите нараняване на ректума преди пробиване на леватора, препоръчително е да поставите втория пръст на лявата ръка в разреза на фасцията, за да премахнете чревната стена.

След мигане на леватора, иглата се пробива, конецът се хвърля през ректума и „кракът“ на десния леватор се зашива по подобен начин. Конецът не трябва да се завързва веднага, но е по-добре да го вземете на скоба и умерено да издърпате нишките надолу, което осигурява по-добра видимост на горните участъци на повдигачите за последващо налагане на още 2-3 конци.

След това асистентът издърпва средната лигатура надолу и хирургът, ако операцията се извършва под местна анестезия, моли пациента да се отпусне колкото е възможно повече и пристъпва към свързване на лигатурите. Първо се завързва горната част, след това долната, а средата се завързва последна. Краищата на вратовръзката се отрязват на 2-3 мм над възела. Следващата стъпка е зашиването на страничните ръбове на разчленената фасция на перинеума, което осигурява потапянето на леваторите под фасцията. Върху влакното се поставят потопяеми шевове от викрил. Операцията завършва със зашиване на вагиналната лигавица и перинеалната кожа.

Важно е правилното свързване на хименалната гънка, което осигурява симетрията на външните полови органи. Кожата на перинеума се зашива с 2-3 найлонови конци, но вътре може да се използва кожен викрилен шев. Вагината се третира с йодонат и се напълва за един ден със стерилна марля, навлажнена с вазелиново масло.

Операция "Манчестър" (Операция на Доналд)

Индикацията за неговото прилагане е пропускането на вътрешните полови органи от II степен с удължаване на шийката на матката и частична недостатъчност на мускулите на тазовото дъно. Може да се извърши само при пациентка, която е завършила репродуктивната си функция или е в постменопауза. "Манчестърска хирургия" включва пластика на стените на влагалището, висока ампутация на шийката на матката с трансплантация на влагалищния форникс и пластика на мускулите на тазовото дъно.

Операцията може да се извърши под всякакъв вид анестезия, но ние предпочитаме локална инфилтрационна и проводна анестезия с 0,25% разтвор на новокаин с адреналин. Последният се добавя в размер на 8 капки на 200 ml новокаин.

Това не само удължава действието на упойката, но и значително намалява кървенето на тъканите. Операцията, като правило, се извършва от хирург, двама асистенти и операционна сестра. По време на операцията се извършва интравенозна инфузия на физиологичен разтвор на натриев хлорид. Надеждната връзка с вената позволява, ако е необходимо, да се добави интравенозна анестезия (кетамин).

Извършва се по следния начин: опипва се седалищната издатина и в средната трета между нея и ануса се инжектира инжекционна игла с дължина 6-8 cm и се създава "лимонова кора". След това иглата се движи в посока под седалищния туберкул към ишеоректалната ямка на дълбочина 4-5 см. Напредването на иглата трябва да бъде предшествано от струя новокаин.Достатъчно за анестезия трябва да се счита въвеждането на 40 ml 0,25% разтвор на новокаин във всяка точка. По същия начин се извършва анестезия от другата страна. Следващият етап от анестезията е инфилтрацията на малките срамни устни и областта на клитора с новокаин. Това се прави предимно с превантивна цел, като се гарантира липсата на болка при случайно убождане с игла по време на операцията. След това малките срамни устни се зашиват

Ориз. 24. Схема на пудендална анестезия

вътрешната повърхност на бедрата с прекъснати найлонови шевове. Това значително улеснява работата на асистентите. Въпреки това, когато завързвате тези конци, е необходимо да запомните възможността за тяхното изригване и да изчислите силата на опън на нишките по такъв начин, че да не настъпи увреждане на тъканта на малките срамни устни.

Шийката на матката се разкрива от огледалата на Simps, фиксира се зад предната устна с чифт форцепс и се спуска отвъд гениталния процеп. Стените на влагалището се третират допълнително с йодонат или хлорхексидин, след което се извършва кръгова инфилтрационна анестезия на нивото на вагиналните сводове. Крайният етап на анестезията е инфилтрацията на предната стена на влагалището. Операцията може да започне след 2-3 минути изчакване. Трябва да се започне с внимателно сондиране на шийката на матката и маточната кухина с коремна сонда, за да се изяснят анатомичните взаимоотношения.

Предната стена на влагалището строго в центъра на разстояние 1,5-2 cm под външния отвор на уретрата се улавя от форцепс Kocher и леко се издърпва нагоре. Краят на скалпела маркира клапа с ширина на лигавицата, която зависи от степента на пролапс на предната стена на влагалището, възрастта на пациентката и състоянието на нейната сексуална функция. Възможно е дисекция на вагиналната лигавица само с корема

скалпел. Ако разрезът е направен с края на инструмента, тогава се губи контрол върху дълбочината на тъканния разрез, което може да доведе до увреждане на превезикалната фасция и дори нараняване на пикочния мехур.

При правилно направен разрез ръбовете на лигавицата трябва да се разминават с 5-8 mm. На нивото на вагиналните сводове долните краища на разрезите са свързани помежду си по задната стена. В този случай дълбочината на напречния разрез варира от 0,8 до 1,0 см. Често възникващото кървене трябва да бъде спряно с разкъсващи конци от кетгут или викрил.

Върхът на куполообразното ламбо на предната вагинална стена се хваща с чифт щипки на Pean и се изпъква с втория пръст на лявата ръка. Ако разрезът е направен правилно, тогава отделянето на ламбото е много лесно и без значително кървене. Само от време на време трябва да закачите тъканните влакна по страничните разрези. Следващата стъпка е дисекцията на превезикалната фасция, както е описано в предишната операция, пикочният мехур се измества нагоре и се фиксира в това положение с кисетичен викрилен шев. Първият пръст на дясната ръка, увит в марлена салфетка, с плавен, но силен натиск върху шийката на матката, вагиналните сводове се изместват нагоре. Ако изместването им е трудно, тогава разрезът трябва да се задълбочи от страната на задния форникс на влагалището. След изместване на сводовете до необходимото разстояние е възможно да се разреже превезикалната фасция с ножица почти до шийката на матката по границата на лигавичния разрез.

Кървенето, като правило, не се случва. Слепването и дисекцията на кардиналните връзки трябва да се извършват симетрично от двете страни. Скобите трябва да се поставят успоредно на шийката на матката. След дисекция на тъканите пънчетата на кардиналните връзки се раздалечават. По-добре е да дисектирате кардиналните връзки на две стъпки. Техните пънчета се обвиват с кетгут или викрил, след което леко се изместват нагоре чрез леко натискане на марлята. След това съдовите снопове се клампират, дисектират се от двете страни и се обвиват с викрил с показател "0".

По същия начин се извършва пластика на превезикалната фасция и зашиване на вагиналната лигавица; както е описано в предишната операция. Следващият етап от операцията е висока ампутация на шийката на матката. Хирургът трябва да има ясна представа ​​къде се намира вътрешната цервикална ос, т.к. изрезката му не трябва да е по-близо от 1,5 см до него. Първоначално се прави повторно сондиране на цервикалния канал с напъната сонда, след което се разширява с дилататори на Хегар до номер 10. Последният дилататор не трябва да се отстранява. Взема се в лявата ръка на хирурга, заедно с куршумните клещи, и се опъва надолу. Шийката на матката се отрязва конусовидно. След отваряне на предната стена на цервикалния канал един куршум трябва да се прехвърли върху отрязаната предна устна и едва след това да се завърши ампутацията на шията. И двата пъна на кардиналните връзки се зашиват с кетгут или викрил към предната стена на шийката на матката. Окончателното образуване на шийката на матката може да се извърши според Sturmdorf или в модификацията на L. A. Nemtsova чрез прилагане на 4 конци от кетгут или викрил (виж фиг. 15).

За тези цели е по-добре да използвате силна режеща игла със среден размер и огънете.

Първата инжекция се прави на 2 cm от ръба на лигавицата на предния вагинален форникс и на 0,5 cm от шева на предната стена на влагалището. Иглата се прокарва през цялата дебелина на предната стена на шийката на матката с убождане в цервикалния канал. След това конецът се издърпва и иглата се инжектира в лигавицата на предния форникс на разстояние 2-3 mm от ръба. Шевовете (3-4) са насочени към страничната дъга. След това иглата се инжектира от страната на цервикалния канал и се убожда върху изрязаната повърхност на 0,5 cm от ръба, след което ръбът на лигавицата на предния вагинален форникс се повдига с пинсети и иглата се убожда на мястото на първата инжекция. Краищата на нишките се вземат върху скобата. Последователно се наслагват още три подобни шева и едва след това можете да започнете да завързвате нишките. За да направите това, нишките на първия шев се вземат в ръка и чрез редуване на отпиване допринасят за конвергенцията на лигавицата на вагиналния форникс и лигавицата на цервикалния канал. Прави се единично припокриване на лигатури. Алтернативно, подобни действия се извършват с останалите шевове и след това двете двойки лигатури се свързват една с друга в предния и задния форникс на вагината.

Лигатурите се отрязват, шийката на матката се потапя в лумена на влагалището и се третира с йодонат. Урината се отстранява с катетър.

Пластичната хирургия на мускулите на тазовото дъно се извършва по описания по-горе метод.

Средна колпорафия (операция на Neugebauer)-Лефора)

Тази операция може да се извърши при възрастни жени, които не са сексуално активни. Технически средната колпорафия не представлява големи затруднения. От гледна точка на клиничния преглед, тези пациентки, освен стандартното лабораторно изследване, изискват ендометриална аспирационна биопсия. И това е особено необходимо за пациенти с анамнеза за постменопаузално кървене от влагалището.

Операцията се извършва, като правило, при локална инфилтрационна и проводна анестезия с 0,25% разтвор на новокаин. Както при всички други вагинални операции, лечението на болката трябва да започне с блокада на пудендалния нерв. След това шийката на матката се разкрива от огледалата Simps, фиксира се с чифт форцепс и заедно със стените на влагалището се извежда от гениталния процеп. Стените на вагината се третират отново с йодонат, след което предната и задната стена се инфилтрират с новокаин с адреналин. В този случай инжекционната игла с нейния разрез трябва да бъде насочена към вагиналната лигавица, а дълбочината на инжектиране не трябва да надвишава 3 mm. След приключване на анестезията на предната стена на влагалището, на 2 см под външния отвор на уретрата, се прави напречен разрез на влагалищната лигавица с дължина 3-4 см. Вторият напречен разрез се прави на 2 см над външния отвор на цервикалния канал, а дължината му не трябва да надвишава 2 см. Краищата на напречните сечения от двете страни са свързани помежду си, образувайки фигурата на преобърнат трапец. Ако разрезите са направени правилно, тогава техните ръбове трябва да се отклоняват един от друг с 5-8 mm. Долният ръб на горния напречен разрез на вагиналната лигавица се захваща от чифт скоби на Pean, издърпани надолу върху втория пръст на лявата ръка на хирурга, поставен под клапата. В повечето случаи клапата лесно се измества надолу без значително кървене. При лошо отделяне на клапата е необходимо да се подрежат влакната на съединителната тъкан със скалпел.

По същия начин клапата на задната стена на вагината е ограничена. Еднаквият размер на клапите се постига чрез измерване с дръжка на скалпел. Симетрията на повърхностите на раната улеснява по-нататъшното им зашиване. Отделянето на задното ламбо на влагалищната лигавица е малко трудно, тъй като прилагането му трябва да започне в неудобна позиция - отдолу нагоре. Успехът на операцията и гладкото протичане на следоперативния период зависи изцяло от пълнотата на хемостазата. Кървящите съдове е най-добре веднага внимателно да се покрият с тънък викрил (4-0; 5-0). След завършване на хемостазата можете да започнете да шиете раневите повърхности на вагиналните стени. Този етап от операцията трябва да започне със зашиване на викрил или полисорб (метрика 4-5-0) върху тънка атравматична игла. При тяхно отсъствие за това може да се използва тънък кетгут върху тънка кръгла игла, което предотвратява образуването на кухини за секрет от рани и кръв.

Не трябва да забравяме за близостта на пикочния мехур и ректума, така че свързващите конци трябва да се прилагат много повърхностно. Последни се зашиват горните напречни разрези; вързани последователно, но лигатурите не се отрязват, а се използват като държачи за известно време. Катетеризацията на пикочния мехур завършва този етап от операцията. Нашата клиника счита за подходящо да допълни средната колпорафия с мускулна пластика на тазовото дъно по горния метод. В резултат на тази операция се образуват два странични канала с ширина около 1,5 cm, което напълно осигурява изтичането на раневия секрет. От втория ден на следоперативния период страничните канали се третират веднъж дневно с 5% разтвор на калиев перманганат.

Операция на везико-вагинална интерпозиция на матката (по Александров)

Тази операция може да се извърши при жени в по-напреднала репродуктивна възраст, които са завършили генеративната функция и в предменопаузалния период с II степен на пролапс на вътрешните генитални органи (според М. С. Малиновски), придружен от дисфункция на пикочния мехур (частична инконтиненция на урина). ). Операцията може да се извърши под всякакъв вид анестезия, но ние предпочитаме ендотрахеалната кислородно-кислородна анестезия. За да се намали кървенето, предната стена на влагалището се инфилтрира с изотоничен разтвор на натриев хлорид с адреналин.

След подготовка на хирургичното поле вагиналните стени и външните полови органи се третират с йодонат или алкохолен разтвор на хлорхексидин биглюконат.

Шийката на матката се разкрива от вагиналните огледала, фиксира се с чифт форцепс върху предната устна и внимателно се издърпва от гениталния прорез. Стените на влагалището се третират повторно с дезинфекционни разтвори, след което предната стена на влагалището се инфилтрира с физиологичен разтвор на натриев хлорид с адреналин (40-50 ml).

След това на 2 см под външния отвор на уретрата се улавя влагалищната стена с форцепс Кохер, изрязва се продълговато-овално ламбо на лигавицата с максимална ширина 2,5-3,0 см. При това долният край на разрезът завършва на 2 см от ръба на шийката на матката. Los-cutmucosa се улавя в горния ъгъл със скоба на Pean и се отделя отгоре надолу по рязък начин. Под превезикалната фасция се инжектират 20-30 ml физиологичен разтвор, след което внимателно се дисектира с плъзгащо движение на корема на скалпела. Отправна точка за правилно направен разрез пред мехурната фасция е „блестящата“ повърхност на стената на пикочния мехур и изтичането на разтвора, въведен под фасцията. В получения разрез се вкарват извити дисекционни ножици и чрез редуващо се разреждане фасцията се ексфолира към външния отвор на уретрата. Дисекцията на фасцията се извършва над задната страна на поставената под нея пинсета. По същия начин фасцията се дисектира в долната посока. Краищата на фасцията се хващат с два пинцета на Пеан и се предават в ръцете на асистентите. Чрез разрязване на влакната на съединителната тъкан с ножица фасцията се отделя от пикочния мехур в страни. Мехурово-маточните връзки се дисектират между скобите и се лигират с тънък кетгут или викрил. Пикочният мехур се придвижва нагоре с търкалящи движения на първия пръст на дясната ръка на хирурга, увит в марля, докато се разкрие перитонеума на мехурно-маточната гънка. Последният се улавя с хирургическа пинсета, повдига се и се разрязва с ножица в напречна посока. Разрезът се разширява в двете посоки до реброто на матката. Следващият етап от операцията е отстраняването на матката в раната.

Ориз. Фиг. 27. Операция на везико-вагинална интерпозиция на матката a - тялото на матката се извежда през предния колпотомичен отвор; b - перитонеума на везикоутеринната гънка се зашива към задната повърхност на матката на нивото на връзките на яйчниците; в - матката е потопена в отвора на колпотомията, а пикочният мехур е на дъното на матката; г. - зашиване на матката към предната стена на влагалището

През дупката в перитонеума вторият пръст на лявата ръка на хирурга се вкарва в коремната кухина. Това става чрез плъзгане по предната повърхност на матката, което дава възможност да се палпира не само матката, но и областта на нейните придатъци. След това пръстът се придвижва към дъното на матката. Специална кука се държи под пръста към дъното на матката. Главата му се движи в хоризонтална равнина.

След като достигне дъното на матката, главата на куката се прехвърля във вертикална равнина и се потапя в миометриума с натиск с пръст. Преди издърпване на куката, шийката на матката се потапя в дълбочината на влагалището чрез натискане на форцепс, а куката премахва тялото на матката в раната.

Ако няма специална кука, тогава екстракцията на матката може да се извърши чрез алтернативно прилагане на форцепс към предната повърхност на матката. Перитонеумът на везикоутеринната гънка се зашива към задната повърхност на матката на нивото на прикрепване на правилните овариални връзки с прекъснати викрилни конци.

Тази операция при жени в по-напреднала репродуктивна възраст трябва да бъде придружена от стерилизация, която се извършва в нашата клиника чрез изрязване на фалопиевите тръби. След завършване на стерилизацията, натискането на предната стена на матката се потапя в раната. В този случай пикочният мехур се издига до дъното на матката. Долното зашиване на перитонеума към задната стена на матката в следоперативния период може да доведе не само до персистиращи дизурични разстройства, но дори до недохранване на стената на пикочния мехур. Преди пластичната хирургия на предвезикалната фасция е необходимо да се извърши цялостна хемостаза, след което предната стена на матката трябва да се третира с йодонат или алкохол, което осигурява по-силен адхезивен процес между матката и предвезикалната фасция.

Предната стена на матката дълбоко, но без да навлиза в кухината, се зашива с кетгут или викрил, като се започне от дъното й, след което краищата на лигатурите се прекарват през предвезикалната фасция и се пунктират върху вагиналната лигавица на 0,5 cm от матката. ръб, край. Общо се прилагат 4-6 конци, но лигатурите от дясната и лявата страна не се завързват, а се вземат със скоби. Пластиката на превезикалната фасция се извършва според вида на дупликацията. В резултат на това краищата на влагалищната лигавица се събират и се зашиват с накъсани викрилни конци. След завършване на зашиването на лигавицата трябва да се пристъпи към редуващо се завързване на конците през стената на матката. Това ви позволява да фиксирате здраво матката към превезикалната фасция. Краищата на лигатурите се отрязват на 3-5 mm над възела. Зоната на шева се третира с йодонат, последвано от катетеризация на пикочния мехур. Последният етап от тази операция в нашата клиника е пластиката на мускулите на тазовото дъно.

Операция Долери - Джилиама

Тази операция се извършва в допълнение към пластичната хирургия на стените на влагалището и тазовото дъно при млади пациенти с пролапс на вътрешните полови органи от II-III степен. Той позволява на матката да поддържа известна подвижност и не винаги предотвратява развитието на началото на бременността. В нашата клиника вентросуспензията на матката се извършва под ендотрахеална анестезия при жени, които са завършили репродуктивната си функция и е придружена от стерилизация. По възприетата в клиниката методика се извършва пластика на влагалищните стени и мускулите на тазовото дъно, след което пациентът се премества на операционната маса в позиция за коремна дисекция. За достъп до коремната кухина може да се използва долна лапаротомия или разрез на Pfannenstiel. Ако се избере напречен разрез, тогава се дисектират само кожата и подкожната мастна тъкан. След това горният ръб на кожния разрез се улавя с форцепс Kocher и се издърпва нагоре. Подкожната мазнина се отделя със скалпел от апоневрозата към пъпа на 7-8 см.

Кървящите клони на перфориращите артерии се лигират чрез обвивка.

Горният ръб на кожата се фиксира към предната коремна стена с найлонов шев, а краищата на раната се покриват с марлеви салфетки. Извършва се по-нататъшна дисекция на коремната стена, както при средната коремна дисекция.

В раната се вкарва ретрактор, червата са оградени

Ориз. 28. Окачване на матката към предната коремна стена чрез кръгли връзки на матката

а - издърпване на бримката на кръглия лигамент на матката през перитонеума, мускулите и апоневрозата; b - кръглите маточни връзки се извеждат под апоневрозата; в - коремната стена е зашита на слоеве; кръглите връзки на матката се зашиват и фиксират към апоневрозата

се нанася с марлени салфетки, след което хирургът влиза в малкия таз с дясната си ръка, хваща и довежда матката до раната, изследва състоянието на нейните придатъци. След това кръглите връзки на матката се хващат последователно с хирургически пинсети на разстояние 4-5 cm от прикрепването им към матката; издигат се нагоре и с помощта на игла под тях се прокарва здрава найлонова нишка, чиито краища се захващат със скобите на Пеан. Матката потъва в коремната кухина.

Апоневрозата на правия коремен мускул се разрязва със скалпел на 2 см от ръба на разреза и на 5-6 см над пубисната симфиза. С хемостатична щипка се перфорират ректус абдоминис и перитонеум от двете страни. Краищата на лигатурите се захващат със скоби и през образуваните канали се отстраняват над апоневрозата. Следващият етап от операцията е затварянето на везико-маточната кухина чрез налагане на 2-3 найлонови конци.

Това служи за предотвратяване на удушаване на чревни бримки след окачване на матката. Стерилизацията се извършва чрез изрязване на фалопиевите тръби. Преди апоневрозата коремната стена се зашива по общоприетия метод. След това, чрез издърпване на лигатурите-държачи, кръглите връзки на матката се отстраняват от коремната кухина и се зашиват заедно с найлонови конци.Лигаментите се фиксират към апоневрозата със същите конци (4 шева от всяка страна). Подкожната мазнина се фиксира към апоневрозата с отделни конци от кетгут или викрил. Най-често върху кожата се прилага викрилен шев.

Операция истмична хистеропексия

Тази операция може да се извърши при пролапс на вътрешните полови органи при млада жена, която се интересува от поддържане на репродуктивната функция. Извършва се в комбинация с пластика на вагиналните стени и мускулите на тазовото дъно.

Същността на втория етап от операцията е следната:

1. Долната трансекция се извършва по общоприетия метод;

2. Хирургът влиза в коремната кухина с дясната си ръка, хваща матката, издърпва я до оперативната рана и я фиксира в долната част със здрава лигатура от кетгут:

3. директно над мехурно-маточната гънка на перитонеума, провлакът се зашива със здрава найлонова лигатура, краищата на която се довеждат до апоневрозата на предната коремна стена. Втората лигатура се наслагва на 2 см над първата, като краищата й също се показват върху апоневрозата.

Ориз. 29. а - истмична хистеропексия; б - заличаване на задния джоб на Дъглас с кисетични конци (от долния среден разрез)

При наличие на дълбок маточно-ректален рецесус е препоръчително тази операция да се комбинира с налагането на поредица от кисетични конци от тънък найлон или викрил. По-добре е първо да поставите всички шевове и едва след това да ги завържете. В този случай е необходимо да се помни близостта на ректума и уретерите. Иглата трябва да пробие само перитонеума; и прогресът му се контролира добре от зрението. След облитерация на задното дъгласово пространство може да се зашие предната коремна стена. Преди пълното затваряне на перитонеума, асистентът трябва да вкара пръст между матката и предната коремна стена, докато хирургът междувременно завързва първата лигатура върху апоневрозата. Това е предотвратяването на нарушение на чревната бримка.

Втората лигатура може да бъде вързана след пълно зашиване на перитонеума и свързване на правите мускули. Следоперативният период се провежда както при всяка операция на стените на вагината и тазовото дъно.

Ориз. 30. Схема на истмична хистеропексия, изрязана от Pfan-Nenstiel в модификацията на N. P. Romanovskaya 1 - тяло на матката; 2 - долният ръб на апоневрозата на предната коремна стена; 3 - шевове в провлака на матката

Операция за вентрикуларна фиксация на матката

а) Модифицирано от Н. П. Романовская.

Операцията се извършва под ендотрахеална анестезия. Не може да се счита за независима хирургическа интервенция, т.к. не елиминира основната патология - недостатъчност на мускулите на тазовото дъно; извършва се само при пациенти от по-високи възрастови групи (65 години и повече) със запазена сексуална функция. Индикация за прилагането му е пропускането на вътрешните полови органи от II и III степен (според М. С. Малиновски). Тази операция може да се извърши в две модификации: според N.P. Romanovskaya и според Kocher. Нашата клиника предпочита първия от тях. Същността на модификацията на N. P. Romanovskaya е следната: влизането в коремната кухина се извършва чрез разрез по Pfan Nenshtil. Горният ръб на кожата се улавя от хирургически

Ориз. 31. Вентрофиксация на матката по N.P. Romanovskaya (разрез по Pfannenstiel)

1 - шевовете преминават през горния ръб на апоневрозата на предната коремна стена и предната стена на матката; 2 - горният ръб на апоневрозата на предната коремна стена; 3 - подкожна мастна тъкан на долния ръб на разреза

с пинсети и повдигнете. Подкожната мазнина се отделя от апоневрозата със скалпел към пъпа на 7-8 см. Горният ръб на кожата се фиксира към предната коремна стена с прекъснат найлонов шев. Апоневрозата се дисектира в напречна посока и рязко се отрязва към пъпа. Кървящите перфориращи артерии трябва незабавно да се лигират чрез зашиване. Мускулите в средната линия се отглеждат глупаво, перитонеумът се дисектира в надлъжна посока. Хирургът с дясната си ръка влиза в кухината на малкия таз, хваща матката и я вкарва в раната, след което внимателно се изследват придатъците и горната част на коремната кухина.

При липса на патология тялото на матката се зашива с найлонови конци. Конците трябва да проникнат дълбоко в миометриума, но не и в маточната кухина. Първият фиксиращ шев се прилага в областта на дъното, след което всяка от нишките се прекарва през перитонеума, мускулите и се пробива на разстояние 1,5-2 cm една от друга на апоневрозата по-близо до пъпа. Следващите шевове се извършват през предната стена на матката с интервал от 1,0-1,5 cm и се довеждат до апоневрозата на разстояние 2 cm от първия от тях (общо 4-5 шева).

Зашиването на перитонеума започва от горния ъгъл на разреза и след 2-3 непрекъснати шева се завързва първият фиксиращ шев. Преди да го затегне, асистентът поставя пръста си между тялото на матката и перитонеума, което предотвратява прищипването на чревната бримка или оментума. Последният шев се поставя върху перитонеума след завързване на последния фиксиращ шев. За разлика от модификацията на Кохер, матката остава в коремната кухина. Последващото зашиване на коремната стена се извършва по общоприетия метод. Ако общият соматичен статус позволява, тогава първият етап от тази операция е пластичната хирургия на стените на вагината и мускулите на тазовото дъно. Обикновено общата продължителност на комбинираната операция не надвишава 1,5 часа и се понася относително лесно от повечето пациенти. Ако соматичното състояние не позволява извършването на операция на стените на вагината и тазовото дъно едновременно, тогава се опитахме да отложим втория етап на операцията за 4-6 месеца, но повечето пациенти отказаха да бъдат повторно хоспитализирани и хирургично лечение.

Модификация на Кохер

Вентрофиксацията на матката според Кохер практически не се използва от никого. У нас по-често се извършва модификация на операцията на Кохер-Леополд-Черни. Тази операция се извършва като допълнение към пластиката на стените на вагината и мускулите на тазовото дъно от долния среден разрез. Хирургът с дясната си ръка влиза в коремната кухина, хваща матката и я извежда в раната. На дъното на матката се поставя найлонова лигатура - държач, след което се извършва изследване на маточните придатъци и горната част на коремната кухина.

При липса на патология, зашиването на перитонеума започва от горния ъгъл на разреза. Асистентът държи матката в повдигнато състояние, а хирургът продължава да шие перитонеума с непрекъснат шев от кетгут. Перитонеумът се зашива към матката на нивото на яйчниковите връзки и този шев се завършва в долния ъгъл на раната. От друга страна, перитонеумът се фиксира към матката с прекъснати кетгутови конци. На наслагванията на апоневрозата -

Ориз. 32. Комбинация от методи за камерна фиксация по Kocher-Leo-pold-Czerny

са зашити издръжливи възлови найлонови шевове. Първо, апоневрозата се зашива от едната страна, след това тялото на матката, без да се улавя ендометриума и апоневрозата на противоположната страна. Общо се прилагат 4-5 такива конци. Останалите участъци от апоневрозата могат да бъдат зашити с прекъснати кетгутови конци, но ние предпочитаме по-здрави конци (викрил с метрично „О” или капрон). Незаменимо условие за втория етап на операцията е внимателната хемостаза.

Операции за изрязване на надлъжни и напречни септи на влагалището

Надлъжната преграда на влагалището често придружава удвояването на матката. Най-големите усложнения при тази патология могат да възникнат по време на раждането и особено ако удвоената матка има обща шийка или една от тях се отваря в частично апластична вагина. Операцията се извършва под местна анестезия или в комбинация с кетамин

Ориз. 33. Изрязване на надлъжната преграда на влагалището при аномалии в развитието

а - изглед на вагината преди операцията; b - изглед на влагалището след отстраняване на преградата

ти анестезия. След приключване на анестезията в двете вагини се поставят огледала с форма на лъжица и се издърпват надолу.Изрязването на преградата трябва да започне от задната стена. Две прави силни скоби се поставят върху преградата на разстояние 0,8-1,0 cm от вагиналната стена. По-близкото приложение на скобите представлява значително опасно нараняване на съседни органи по време на зашиване. Кървящите зони се обвиват с осемобразни конци от кетгут или викрил с показател 3-0. Алтернативното преместване на скобите и издърпването им към вестибюла на влагалището улеснява изрязването на преградата в дълбините на влагалището. По същия начин преградата се изрязва от предната стена на вагиналната кухина.

Напречната преграда на влагалището най-често се намира на границата на долната и средната третина на органа. Наличието на преграда предотвратява нормалната сексуална активност и изтичането на менструална кръв. При пълен напречен септум може да се появи хематоколпос, хематометра и дори хематосалпинкс. Изрязването на преградата се извършва чрез кръгов разрез по долния й ръб. Улесняване на операцията може да се постигне чрез предварителна дисекция на преградата на 14, 16, 20 и 22 часа (на циферблата). Тъй като септумът се изрязва, се прилагат кетгутови конци с форма на осем. Възможно усложнение след тази операция може да бъде стенозиращи белези. За да се предотврати това усложнение, се препоръчва да започнете редовен сексуален живот две седмици след операцията.

Екстирпация на матката чрез вагинален достъп

Показанието за операция е пълен пролапс на вътрешните полови органи при жени в напреднала възраст при наличие на патология в матката (маточни фиброиди, повтарящи се хиперпластични процеси в ендометриума).

Операцията може да се извърши под всякакъв вид анестезия (локална инфилтрационна и проводна анестезия, ендотрахеална кислородно-нитрозна анестезия, епидурална анестезия). Изборът на метод за анестезия зависи не само от поносимостта на болкоуспокояващите, но и от съгласието на пациента за един или друг метод на анестезия, предоперативната подготовка не се различава от другите операции на стените на вагината и тазовото дъно.

В операцията участват: хирург, двама асистенти, операционна сестра и анестезиологичен екип. Преди началото на операцията се извършва силна връзка с една от периферните вени, като по време на нея се извършва бавно вливане на кристалоидни разтвори.

След третиране на външните полови органи и влагалищните стени с един от дезинфекциращите разтвори, хирургичното поле се защитава със стерилно бельо, след което може да се пристъпи към анестезията. Ако пациентът се оперира под ендотрахеална анестезия или епидурална анестезия, тогава началният етап на операцията е фиксирането на малките срамни устни към вътрешната повърхност на бедрата с прекъснати найлонови конци. Това значително улеснява по-нататъшната работа на асистентите и намалява травмата на външните полови органи. След прилагане на чифт форцепс върху шийката на матката, вагиналните стени трябва да бъдат третирани отново с дезинфекционни разтвори. Чрез плавно издърпване на форцепса, вагиналните стени се отстраняват извън гениталния процеп, след което инструментът се прехвърля в ръцете на асистентите и хирургът продължава да инфилтрира вагиналните стени с физиологичен разтвор на натриев хлорид с добавяне на 8 капки адреналин за всеки 200 мл разтвор. Това се прави, за да се намали кървенето на тъканите. Ако операцията се извършва под местна анестезия, тогава към новокаина се добавя адреналин не само за намаляване на кървенето, но и за удължаване на действието на упойката.

Наред с използването на локална анестезия, често я комбинираме с интравенозна кетаминова анестезия.

Началният етап на самата операция не се различава от операцията на Доналд (операция в Манчестър). След като пикочният мехур се измести нагоре, долната част на кардиналните връзки се дисектира и лигира, като последните се изместват леко нагоре чрез плавно натискане на марлята, което прави затягането и дисекцията на маточната артерия и вени по-достъпни. За разлика от манчестърската операция, скобите върху съдовите снопове трябва да се прилагат успоредно на шийката на матката по такъв начин, че краищата им да се плъзгат от страничната й повърхност. Дисектираните съдове се лигират с викрил с метричност "О" или "1" или капрон. Ако операцията се извършва под инфилтрационна анестезия, тогава преди дисекция на перитонеума на везикоутеринната гънка е необходимо да се анестезира с въвеждането на 20-40 ml новокаин.Иглата трябва да бъде много повърхностна, а разрезът част от иглата трябва да е обърната към перитонеума. Новокаинът се инжектира допълнително по големите съдове и под пикочния мехур. След това перитонеума на мехурно-маточната гънка се хваща и повдига с хирургическа клеща. Перитонеумът се разрязва с ножица в напречна посока. В този случай краищата на тъпите ножици трябва да бъдат насочени към тялото на матката. Горният ръб на перитонеума се зашива с капронов лигатуродържач и се повдига нагоре, след което перитонеума се дисектира латерално към реброто на матката. През получената дупка вторият пръст на лявата ръка на хирурга се вкарва в коремната кухина и се придържа към дъното на матката. Матката може да бъде отстранена от коремната кухина с помощта на специална кука или чрез алтернативно захващане с форцепс, както е описано в раздела „Интерпозиция на матката по Александров“.

За да се улесни отстраняването на матката в раната, шийката на матката с форцепс, приложена към нея, се потапя в лумена на влагалището. Ако се използва инфилтрационна анестезия с новокаин, след отстраняване на матката в раната, новокаинът трябва да се инжектира по широките и кръгли връзки на матката, по протежение на собствените връзки на яйчниците и фалопиевите тръби. Задържайки тялото на матката с инструмент, шийката на матката отново се спуска извън влагалището и се инжектира анестетик под перитонеума на задното пространство на Дъглас. След това се извършва щателно палпиране на областта на маточните придатъци от двете страни. Последният етап от отстраняването на матката е клампирането, дисекцията и лигирането на лигаментния апарат на органа и захранващите съдове. За затягане е по-добре да използвате силни хемостатични скоби. Първоначално терминалът се прилага от страната на задното дъгласово пространство. Това се извършва под контрола на втория пръст на лявата ръка на хирурга, вкаран в ретроутеринната кухина.

Отворената челюст на скобата пробива перитонеума зад маточната кухина, след което скобата напредва

Фиг. 35. Вагинална екстирпация на матката (според В. И. Кулаков)

а - задна колпотомия; б - матката се извежда през предния торакален отвор; c - затягане на собствения лигамент на яйчника, фалопиевата тръба и кръглия лигамент на матката от лявата страна; г. - клемирани образувания се дисектират. Пресича голям съдов сноп отляво; d - кресто-маточните връзки са захванати, пънчетата на връзките са фиксирани към стените на вагината; д - перитонизация с екстраперитонеално изоставяне на пъновете; g - връзка на mee / sdu с пън на кардиналните връзки и конци на вагиналната лигавица

нагоре и щраква на място в реброто на матката. Втората скоба се прилага към първата и улавя изброените по-горе връзки. По-добре е краищата на скобите да идват един след друг, което осигурява надеждно затягане на съдовете. В същото време трябва да поставите скоби от другата страна и едва след това да продължите с отрязването на матката. В процеса на отстраняването му не дърпайте наложените скоби, т.к. тяхното изплъзване може да доведе до кървене в коремната кухина и необходимост от абдоминопластика. За лигиране на дисектирани тъкани предпочитаме да използваме метода на обвиване на тъкани с найлон или викрил с показател "0" или "1". Трябва да се помни, че при обвиване на пънчетата на връзките и фалопиевите тръби всеки от тях трябва да бъде хванат с игла. При затягане на лигатурите асистентите не трябва рязко да отварят терминала поради опасност от изплъзване на тъканите и последващо кървене.

Терминалът трябва да се отваря бавно, докато лигатурата се затяга. След завързване лигатурите не се отрязват, а се хващат на скобите на Pean и се фиксират към бельото на хирургичното поле. Малките кървящи съдове трябва да бъдат обвити с тънък викрил или кетгут. Ходът на следоперативния период и успехът на операцията като цяло до голяма степен зависят от надеждността на хемостазата. Перитонизацията на коремната кухина се извършва чрез налагане на кетгутов шев. За да направите това, асистентите издърпват лигатурите на пънчетата на връзките надолу и хирургът прилага кисетичен шев, така че пънчетата на връзките да са извън коремната кухина. При прилагане на перитонеален шев хирургът трябва ясно да вижда иглата под перитонеума, което е предотвратяване на нараняване на съседни органи и съдове на лигаментния апарат. След завързване на перитонизационния шев, лигатурите не се отрязват, а краищата им се извеждат към лигавицата на задния форникс и се улавят с форцепс Pean. Пънчетата на дисектирания лигаментен апарат от дясната и лявата страна се зашиват с 2-3 конци от здрав кетгут. За да направите това, асистентите, като отпиват краищата на лигатурите, преместват връзките надолу; и хирургът прилага посочените шевове.

След завързване на лигатурите, краищата им се извеждат към вагиналната лигавица и се отвеждат към скобите.

Следващият етап от операцията е пластиката на превезикалната фасция по описания по-горе метод. Вагиналната лигавица може да бъде зашита с прекъснати кетгутови (викрилни) конци или непрекъснат викрилен шев на Riverden. В края на първия етап от операцията хирургът завързва лигатурите, които преди това са били поставени върху вагиналната лигавица. Първо се завързват нишките от перитонеалния шев, което позволява да се елиминира свободното пространство между перитонеума и пънчетата на връзките. Завързването на останалите лигатури, доведени до вагиналната лигавица, води до издърпване на вагиналното пънче към лигаментния апарат. Лигатурите се изрязват на 3-4 mm над възела, след което линията на шева се обработва с йодонтом. С плавно натискане на марлевия туфер вагиналното пънче се потапя в лумена му и след това пикочният мехур се катетеризира. Пластичната хирургия на мускулите на тазовото дъно се извършва по описания по-горе метод (вижте раздела "Пластична хирургия на стените на вагината и мускулите на газовото дъно").

Вагинална екстирпация на матката в комбинация със средна колпорафия

При пациенти от по-възрастни възрастови групи, които не са сексуално активни и имат анамнеза за повтарящи се маточни кръвотечения в пременопаузалния период, препоръчваме комбиниране на трансвагинална хистеректомия с последваща средна колпорафия. Техниката на тази операция има някои фундаментални разлики, които са както следва:

1. трапецовидни лигавични клапи се изрязват от предната стена на влагалището, както при нормална средна колпорафия;

2. превезикалната фасция не е разчленена;

3. Долните напречни разрези на лигавицата се свързват помежду си с дълбоки кръгови разрези по протежение на влагалищния форникс, след което чрез плавен натиск на марлевия туффер или първия пръст на дясната ръка на хирурга, увит в марлена салфетка, последните се изместват. нагоре до нивото на прикрепване на перитонеума на везикоутеринната гънка.

Перитонеумът се разрязва с ножица в напречна посока, а горният му ръб се зашива с найлонова лигатура, чиито краища се фиксират със скоба Pean.

За да се улесни отстраняването на матката, препоръчваме дисекция на кардиналните и сакро-маточните връзки, което осигурява свободното спускане на матката извън гениталната междина. След това се дисектира перитонеума на задното дъгласово пространство. Това улеснява не само последващото затягане на лигаментния апарат, но и улеснява палпацията на маточните придатъци. По-лесно е да се отстрани матката чрез разрез в перитонеума на везикоутеринната кухина. Следващият етап на отстраняване на матката се извършва, както е описано в предишната операция. При прилагане на перитонизационен шев лигаментният апарат не трябва да се пробива дълбоко поради опасност от увреждане на съдовете и появата на дисекиращ хематом. Пънчетата на връзките от дясната и лявата страна се фиксират с катгутови конци към страничния форникс на влагалището, а краищата на лигатурите се извеждат към лигавицата на страничния форникс. След това започва налагането на свързващи конци върху скалпираните повърхности на предната и задната стена на вагината. Тънък кетгут или 3-0 метричен Vicryl може да се използва като материал за зашиване. На вагиналната лигавица се редуват прекъснати конци. След завършване на зашиването остават два странични канала, проходими само за тънък туфер. Пластичната хирургия на мускулите на тазовото дъно е последният и последен етап от тази операция при всички пациенти.

Премахване на пролапс на цервикален или вагинален пън след предишни радикални операции на тазовите органи

Пролапсът на цервикалния или вагиналния пън след предишни радикални операции на тазовите органи не е необичайно и лечението на тази патология представлява значителни трудности и се извършва само хирургично. Причината за патологията е не само дисекцията на лигаментния апарат на матката по време на радикална операция, но и дисплазия на съединителната тъкан, вродена патология на мускулите на тазовото дъно и раждане.

Пластичната хирургия на стените на вагината и мускулите на тазовото дъно не гарантира срещу появата на рецидив. Най-често такова усложнение възниква през първата година след радикална операция.

В гинекологичната клиника на Руския държавен медицински университет. акад. IP Pavlova, за да се коригира тази патология, се използват два метода. Те съчетават пластичността на стените на влагалището и мускулите на тазовото дъно в нашата модификация, последвано от фиксиране на пънчето чрез коремен достъп. Операцията се извършва под обща анестезия.

А). Окачване на пънчето на шийката на матката или влагалището към апоневротично-мускулния капак. Този етап от операцията се извършва след пластична хирургия на стените на вагината и тазовото дъно. Кожата и подкожната мазнина се дисектират по протежение на белега след предишната операция. При по-нисък среден белег последният се изрязва до апоневрозата и след това мастната тъкан със скалпел се отделя от апоневрозата с 2-

3 см отстрани на средната линия. Асистентът разпространява ръбовете на раната с куките на Farabef, а хирургът междувременно изрязва куполообразно апоневротично-мускулно ламбо, насочено от върха към пъпа. Дължината на ламбото трябва да бъде най-малко 8 см с ширина 2 см. Горната част на изрязаното ламбо се улавя с форцепс Кохер и се изтегля към пубисната симфиза. Апоневрозата на бялата линия на корема с тънък слой от прави и пирамидални мускули се изрязва със скалпел. Кървящите съдове на мускулите незабавно се покриват с тънък кетгут. Избраното ламбо се увива в марлена салфетка, напоена с физиологичен разтвор на натриев хлорид, и се поставя върху покриващото бельо на срамната става. По-нататъшното влизане в коремната кухина се извършва стандартно. Раната се покрива с мокри марли.

С инструмента, поставен във влагалището в края на първия етап от операцията, пънчето се захранва нагоре и напред, зашива се по задната стена със здрава найлонова лигатура.

Перитонеумът, покриващ пънчето, се дисектира внимателно в напречна посока на 4-5 см. Пикочният мехур се отделя с дисекционна ножица и се измества надолу. След това перитонеума се отделя към сакро-маточните връзки и също се измества надолу. Пънчетата на кръглите връзки на матката се определят и се вземат върху държачи на лигатури. След това избраното апоневротично-мускулно ламбо се спуска в коремната кухина, краят му се потапя в перитонеалния "джоб" между сакро-маточните връзки (при наличие на цервикален пън) и се зашива с проленови или найлонови конци. Освен това това ламбо се зашива към предната стена на пънчето, след което се налагат 3-4 прекъснати найлонови конци върху сакро-маточните връзки, а пънчетата на кръглите връзки на матката се зашиват към пънчето на шийката на матката или влагалището.

Предната коремна стена се зашива съгласно общоприетата техника. Куполообразната форма на апоневротично-мускулното ламбо улеснява зашиването на апоневрозата в крайния етап на операцията. Ако има затруднения при затягане на ръбовете на апоневрозата, върху последната могат да се направят надлъжни прорези от 1-1,5 cm на разстояние 2 cm от ръба на апоневрозата.

По описаната техника в нашата клиника са оперирани 29 пациенти с благоприятен изход. Периодът на проследяване варира от 3 до 10 години. Рецидив на заболяването е отбелязан при един пациент поради пълна лиза на апоневротично-мускулния клапа поради нарушено кръвоснабдяване. Други 4 пациенти са имали ди.зу-

Ориз. 37. Схема за фиксиране на пънчето на шийката на матката върху апоневротично-мускулния капак

1 - апоневротично-мускулна клапа; 2 - пубисна артикулация; 3-пикочен мехур; 4 - пън на шийката на матката; 5 - вагина; 6 - ректума

richeskie явления (често уриниране и усещане за непълно изпразване на пикочния мехур). При контролната катетеризация на пикочния мехур не се установява остатъчна урина. По всяка вероятност тези явления се дължат на намаляване на капацитета на пикочния мехур поради компресията му от апоневротично-мускулния капак. Сексуалната функция е запазена при всички пациенти.

б). Фиксиране на пънчето на шийката на матката (вагината) към промонториума с помощта на полипропиленова мрежа.

Операцията се извършва под ендотрахеална анестезия. Първата стъпка е пластика на влагалищните стени и мускулатурата на тазовото дъно по възприетата в клиниката методика, след което пациентът се премества на операционната маса в позиция за коремна дисекция. Влизането в коремната кухина се осъществява от

Ориз. 38. Схема за фиксиране на пънчето на шийката на матката (или влагалището) към промонториума с помощта на полипропиленова мрежа 1 - промонториум; 2 - полипропиленова мрежа; 3 - цервикален пън; 4 - пикочен мехур; 5 - срамната артикулация; 6 - вагина; 7 - ректума

Xia с изрязване на белега след предишна операция. След ревизия на горната част на коремната кухина пънчето на шийката на матката (вагината) се повдига нагоре с инструмент, поставен във влагалището в края на първия етап от операцията, зашива се със здрава найлонова лигатура и се издърпва до раната на коремната стена. Перитонеумът, покриващ пънчето, се разрязва с ножица между сакро-маточните връзки в напречна посока. С помощта на тъпи ножици се ексфолира от задната повърхност на шийката на матката или влагалището с 2-2,5 см. След това, чрез издърпване на лигатурния държач, пънът се измества към лявата стена на таза. Вдясно от ректума в зоната на промонториума под перитонеума се инжектират 30-50 ml 0,25% разтвор на новокаин или физиологичен разтвор на натриев хлорид. На това място перитонеума улавя

Xia хирургическа пинсета, се издига и разрязва с ножица, успоредна на ректума. Разрезът се разширява към пънчето, дължината му е 6-7 см. Подперитонеалната тъкан в областта на промонториума се измества с марля, след което е необходимо да се палпира зоната на фиксиране на полипропилена. мрежа, за да се изключи наличието на големи съдове там. Полипропиленова мрежа с дължина 8 cm и ширина 1,0-1,5 cm първо се потапя в образувания "джоб" между сакро-маточните връзки и се фиксира там с проленови конци (4-5).

Вторият край на мрежата се зашива към напречния лигамент на сакрума също с проленови конци. За тези цели е по-добре да използвате средно голяма, здрава, рязко извита режеща игла. Нанасят се общо 4 бримки. Не трябва да се постига прекомерно напрежение на мрежата. Свободният край на мрежата се потапя между листовете на дисектирания перитонеум и се покрива с прекъснати кетгутови конци.

Както в първия вариант на операцията, кръглите връзки на матката са фиксирани към пънчето, а сакро-маточните връзки са зашити заедно. Ректо-маточният рецесус се зашива с 2-3 кисетични шева от викрил или капрон. Коремната стена се зашива на слоеве според общоприетата техника.

Операция за ректоцеле и пълна недостатъчност на мускулите на тазовото дъно

Появата на ректоцеле и бързото прогресиране на процеса, като правило, се дължи на пълната недостатъчност на мускулите на тазовото дъно след нараняване на перинеума по време на раждане. При някои наблюдения ректоцеле може да достигне големи размери с пълен пролапс на задната вагинална стена, докато цистоцеле отсъства или има лек пролапс на предната вагинална стена. Тези пациенти имат нарушена функция на червата поради включването на ректума в патологичния процес.

Хирургичната корекция на тази патология представлява големи трудности поради рязкото изтъняване на ректовагиналната преграда и опасността от нараняване на ректума по време на отделянето на клапата на вагиналната лигавица. Ако ректоцеле се комбинира с пролапс на задната стена на пикочния мехур, тогава тази патология трябва първо да се елиминира и едва след това да се започне работа върху задната стена на влагалището.

При лица със запазена полова функция допълнителна трудност представлява правилното определяне на площта на отстраненото лигавично ламбо.

Традиционното инструментално ограничаване на клапата с голямо ректоцеле не позволява ясно да се определи ширината на вагиналната тръба след зашиване. В нашата клиника тази операция се извършва в следната последователност. След подготовката на хирургичното поле, върху шийката на матката се прилага чифт форцепс. С лек натиск шийката на матката и след това задната стена на влагалището се потапят в дълбините на малкия таз. След това скобите Kocher се нанасят по-близо до основата върху кожата на големите срамни устни. Последващото сближаване на тези скоби помежду си ви позволява да определите ширината на вестибюла на влагалището, за което два пръста на хирурга трябва да бъдат поставени във вулварния пръстен. Скобата не трябва да се прилага към задната стена на влагалището, т.к. всичко се вижда ясно с леко издърпване на куршумните клещи и повдигането им нагоре. За разлика от класическия вариант на пластиката на задната стена на влагалището, разрезът на лигавицата се прави не триъгълен, а куполообразен и трябва да започне на 2 cm от външната устна шийка на матката.

В този случай страничните клони на разрезите трябва да имат дъгообразна форма с изпъкналост отстрани и да завършват в скобите на големите срамни устни. Ширината на изрязаното ламбо зависи от размера на ректоцеле. Отделянето на мукозното ламбо се извършва рязко под контрола на пръстите на лявата ръка, поставени под ексфолираната лигавица. Разделянето винаги трябва да започва отгоре. Кървящите съдове трябва незабавно да се покрият с тънък кетгут или викрил. Кожата на перинеума се разрязва с дъгообразен разрез, обърнат с издутината към ануса. За да направите това, асистентите разтягат скобите на Kocher отстрани, което прави възможно извършването на симетричен разрез. След отстраняване на мукозното ламбо

Ориз. 39. Схема на разреза на задната стена на влагалището с "гигантско" ректоцеле

1 - клитор; 2 - уретра; 3 - шийката на матката; 4 - задна комисура; 5 - анус; 6-разрезна линия на вагиналната лигавица; 7 - дебела линия показва ректоцеле

Ориз. 40. Схема за зашиване на лигавицата на влагалището с "гигантско" ректоцеле

1 - клитор; 2 - уретра; 3

Маточна шийка; 4 - скалпирана повърхност на задната стена на вагината с шевове; 5

анус

фасцията на перинеума се дисектира. За да направите това, по-добре е да използвате скалпел с форма на копие, чийто край трябва да бъде насочен към стената на таза. В получения отвор се вкарва хемостатична скоба и нейните клони се отглеждат във вертикална равнина. Във фазата на завършване на това действие, първата фаланга на втория пръст на дясната ръка на хирурга се вкарва в отвора и дисекцията на фасцията се завършва чрез лек натиск към ануса. Това създава благоприятни условия за свободен достъп до "краката" на мускулите, които повдигат ануса.

Медиалните ръбове на разчленената фасция се зашиват върху ректума с прекъснати кетгутови или викрилни конци. При рязко изтъняване на фасцията на перинеума като пластичен материал може да се използва проленова мрежа. При зашиване на фасцията е необходимо също така да се повдигне чревната стена, както е показано на фигурата. За да направите това, по-добре е да използвате стандартна атравматична игла със среден размер.

Влагалищната лигавица трябва да се зашие с прекъснати викрилни конци, като се започне от шийката на матката, като задължително се подхване внимателно стената на червата на 2-3 места, така че изпъкналостта да е обърната надолу. Налагането на всеки следващ шев ви позволява да премахнете изпъкналата стена на ректума. Свързването на ръбовете на куполообразния разрез позволява да се създаде подобие на задния форникс на вагината. Свързването на надлъжни разрези на вагиналната стена също трябва да бъде придружено от повърхностно зашиване на ректалната стена. Първо се пробива влагалищната лигавица от лявата страна, след това чревната стена и дясната стена.

Конците се завързват едновременно, което дава възможност при всеки следващ шев да се отстрани изпъкналата стена на ректума. Разстоянието между шевовете не трябва да надвишава 0,8 cm. Три викрилни конци с метрика "1" обикновено се прилагат върху "краката" на леваторите. Свързването на лигатурите не трябва да е много стегнато, което може да доведе до недохранване на тъканите и изригване на конци. Лигатурите се завързват в следната последователност: асистентът повдига средната лигатура и я държи в напрежение, а хирургът първо свързва горния шев, след това долния, а средният се завързва последен. Над свързаните мускули страничните ръбове на перинеалната фасция се зашиват с прекъснати викрилни конци и едва след това се завършва зашиването на вагиналната лигавица и влакна.Върху кожата на перинеума се налагат 3-4 найлонови конци и марлев тампон се поставя във влагалището за един ден. За получаване на благоприятни дългосрочни резултати важна роля принадлежи не само на висококачествената хирургична интервенция, но и на внимателната грижа в следоперативния период.

Леваторопластика- операция, извършена на мускулите на тазовото дъно (кръгови мускули на ануса, вагинален пръстен). Основната функция на тези мускули е да поддържат тазовите органи в правилна позиция.

Когато мускулите на тазовото дъно са отслабени, възникват такива неприятни проблеми като пролапс на матката и пикочния мехур, дисфункция на уриниране и дефекация, зейване на вагиналния лумен, което води до постоянно възпаление. Мускулите на тазовото дъно играят важна роля при раждането и са отговорни за сексуалния живот на жената.

Причини за мускулна слабост

• Наднормено тегло, затлъстяване.
• Травматично раждане с разкъсвания на перинеума и влагалището.
• Спортни натоварвания, които индиректно могат да доведат до отслабване на мускулите на тазовото дъно.
• Чести запек.
• Дисплазия на съединителната тъкан.

Лечение на отслабени мускули на тазовото дъно

Мускулите на тазовото дъно трябва да се укрепят. По правило превантивната корекция на състоянието на мускулите на тазовото дъно включва използването на специални упражнения (упражнения на Кегел), вагинални топки и упражнения на специални симулатори. При силно отслабване на мускулите на тазовото дъно, както и при неефективност на консервативните методи се извършва хирургична корекция на отслабването на мускулите на тазовото дъно.

Леваторопластика

Леваторопластика- хирургическа операция, предназначена да коригира позицията на отслабените мускули на тазовото дъно - използва се в следните случаи:

• Ректоцеле (пролапс на лигавицата на предната стена на ректума в лумена на аналния канал).
• Вагинален пролапс.
• Дискомфорт в перинеума със или без дефекация.

В някои случаи леваторопластиката може да се извърши без тези индикации, по искане на жена, която се стреми да стесни входа на влагалището и да подобри сексуалния си живот, но първоначално експертите препоръчват, поради високата си ефективност, все пак да опитате консервативни методи за коригиране на функцията на мускулите на тазовото дъно и след това , с тяхната неефективност, прибягват до хирургическа интервенция.

Леваторопластика в КЛИНИКА ГУТА

Леваторопластиката в GUTA CLINIC се извършва в специализирана гинекологична болница, оборудвана с най-съвременна медицинска, диагностична и операционна апаратура от водещи производители (САЩ, Великобритания, Италия, Франция, Германия, Япония и др.).

Леваторопластиката се извършва под обща анестезия или епидурална (спинална) анестезия (последната е най-предпочитана, тъй като се постига релаксация на мускулите на перинеума). При леваторопластика с перинеален достъп се дисектира ректовагиналната преграда, изолират се предните части на пубококцигеалния мускул, зашиват се върху стената на ректума, извършва се цялостна хемостаза, последвано от зашиване на перинеалната рана в напречна посока.

При леваторопластика чрез вагинален достъп (в противен случай операцията се нарича "задна колпорафия" и почти винаги придружава леваторопластика), се създава разрез по задната стена на влагалището, изрязва се триъгълен капак, след което краищата на разреза се зашиват. Във влагалището се поставят фиксирани конци, които постепенно се разтварят сами.

Перинеалните конци се отстраняват на 5-ия ден след операцията, в рамките на 2 седмици пациентът се препоръчва да се въздържа от седнало положение. Планирането на бременността трябва да се извърши не по-рано от година по-късно. Леваторопластиката не е противопоказание за самостоятелно раждане, но акушер-гинекологът трябва да бъде информиран за извършената от пациента операция, т.к. по време на раждане не са изключени разкъсвания на вагината или перинеума по протежение на белега.

В следоперативния период на пациента се дават препоръки за консервативна корекция на състоянието на мускулите на тазовото дъно (упражнения на Кегел и др.) И се предписват рехабилитационни мерки.

ЛеваторопластикаВ момента това е операция на избор за хирургична корекция на функцията на мускулите на тазовото дъно. Въпреки това, в следродовия период, ако леваторопластиката е извършена по желание на пациента преди раждането, ефектът може да бъде загубен, особено без подходящо консервативно лечение.

Усложненото раждане, наднорменото тегло, тежките физически натоварвания, промените, свързани с възрастта, могат да причинят мускулна недостатъчност на тазовото дъно при жените. Такава патология възниква, когато мускулите на тазовото дъно не могат да държат тазовите органи във физиологично положение. Пропускането на органи води до неприятни последици: болка, хронично възпаление на пикочно-половата система, нарушения на уринирането и дефекацията. Операцията за укрепване на мускулите на тазовото дъно при жените ви позволява да възстановите функциите им, да премахнете симптомите и да върнете вътрешните органи в нормалното им положение.

Ползи от оперативно укрепване на мускулите на тазовото дъно при жени

Степени на недостатъчност на мускулите на тазовото дъно

Реконструктивната хирургия на мускулите на тазовото дъно е показана в случаите, когато консервативните методи за корекция са се изчерпали, без да дадат желания ефект. Като правило, при понижаване на тазовите органи от 3 и 4 степени на тежест, операцията става единственият начин да ги върнете в правилната, физиологична позиция. По време на операцията се възстановява целостта на връзките и мускулите с помощта на тъкани на пациента и/или мрежест графт.

Предимства на хирургичния метод на лечение: висока ефективност дори по отношение на тежка патология, минимален риск от рецидив.

Показания и противопоказания за операция

Показания за пластика на тазовото дъно при жени са:

• разкъсвания и други наранявания на перинеума,
• пропускане и пролапс на матката или купола на влагалището,
• уринарна инконтиненция,
• ректоцеле (пролапс на ректалната лигавица).

В някои случаи се извършва операция за възстановяване на мускулите на тазовото дъно, ако жената иска да възстанови загубената чувствителност на стените на вагината.

Противопоказания за операцията са:

• остри инфекциозни заболявания,
• хронични заболявания в остър стадий,
• белодробна недостатъчност,
• сърдечно-съдови патологии в стадия на декомпенсация,
• разширени вени на долните крайници в остър стадий,
• кръвни заболявания, свързани с нарушение на нейната коагулация,
• наличието на злокачествени новообразувания в пациента.

Относителните противопоказания включват някои хронични заболявания, като захарен диабет. В този случай решението за операция се взема индивидуално.

Видове хирургична реконструкция на мускулите на тазовото дъно

За възстановяване на тазовата мускулатура при жените се използват методите на леваторопластика и колпоперинеопластика.

Леваторопластика

Леваторопластика - укрепване на мускулната основа на тазовото дъно

Операцията е насочена към укрепване на мускулната основа на тазовото дъно. Извършва се с пролапс и пролапс на тазовите органи през вагиналния пръстен. Извършва се под обща анестезия или с епидурална анестезия.

Напредък на операцията:

• дисекция на вагинално-ректалната преграда;
• разпределете предните снопове на сдвоения срамно-кокцигеален мускул;
• ръбовете на сноповете се зашиват върху стената на ректума;
• след внимателна хемостаза ръбовете на раната се зашиват.

Следоперативните конци се отстраняват на петия ден след леваторопластиката, пациентът не може да седи в продължение на две седмици. Бременността през първата година е нежелателна.

Колпоперинеопластика

Показания за колпоперинеопластика са пролапс на купола на вагината, матката, пикочния мехур и свързаната с това инконтиненция на урина. Подобно на леваторопластиката, операцията се извършва под обща анестезия или с епидурална анестезия.

Ход на процедурата:

• извършват надлъжен разрез на ректовагиналната преграда;
• от лигавицата на задната стена на влагалището и кожата на перинеума се изрязва ромбовиден капак;
• ръбовете на разреза са свързани под тъп ъгъл в задната трета на перинеума над ануса;
• при пролапс на ректума се извършва и изолирано зашиване на мускулите, които повдигат ануса.

Първите 7-8 дни след операцията на пациентите се показва почивка на легло. При липса на усложнения изписването от болницата става на 10-12-ия ден.

Подготовка за операцията

Преди операцията пациентите трябва да преминат цялостен преглед, за да се идентифицират заболявания, които могат да причинят следоперативни усложнения. Електрокардиограмата е задължителна. Необходими са и лабораторни изследвания на кръв и урина.

Задължително условие е липсата на възпалителни процеси във влагалището. Ако се открие колпит, преди операцията се провежда задължителна антимикробна терапия.

Преди процедурата червата се почистват, в уретера се поставя катетър за писоар и на краката на пациента се поставят компресионни чорапи.

Характеристики на следоперативния период

Рехабилитационният период след хирургично възстановяване на мускулите на тазовото дъно обикновено отнема 2-3 седмици. През този период се препоръчва да се спазват следните правила:

• избягвайте прекомерни натоварвания, не вдигайте тежки предмети;
• не карайте колело;
• откажете да посетите сауна, баня, солариум;
• отказват да вземат вани в полза на душ;
• ежедневно третирайте вагината с антисептичен разтвор;
• не сядайте през първите 10-14 дни;
• в рамките на един и половина до два месеца е необходимо да се въздържате от сексуална активност.

Лазерна корекция на мускулите на тазовото дъно

Лазерното вагинално подмладяване е показано при лека патология

Алтернатива на операцията е лазерната корекция на мускулите на тазовото дъно. Процедурата е показана при леки патологии, стрес инконтиненция на урина и намалена вагинална чувствителност.

По правило са необходими 2 третирания с интервал от 1 месец, но в някои случаи може да са необходими до 4 третирания. Използването на високочестотен лазер позволява:

• намалява съединителната тъкан на влагалището, създавайки по-здрава опора за матката, когато тя се спуска;
• стимулират производството на колаген, който е отговорен за твърдостта и еластичността на тъканите;
• ускоряват образуването на нови капиляри, подобряват кръвообращението и кръвоснабдяването на влагалищната лигавица.

Противопоказания за операция:

• наличието на възпалителни процеси във влагалището, пикочните пътища, тазовите органи;
• бременност;
• злокачествени новообразувания;
• кръвни заболявания, свързани с нарушена коагулационна функция.

• въздържайте се от сексуален контакт за един месец;
• в рамките на две седмици променете диетата си по такъв начин, че да избегнете запек;
• в рамките на един месец не посещавайте басейн, солариум, баня, сауна, не се къпете;
• не поставяйте тампони и супозитории във влагалището в продължение на 3-4 седмици;
• избягвайте тежки физически натоварвания и вдигане на тежести за месец и половина.

Оперативната и нехирургична пластика на мускулите на тазовото дъно при жените позволява възстановяване на репродуктивното здраве и подобряване на качеството на живот, включително в интимната област.

Московски регионален изследователски институт по акушерство и гинекология
Директор – чл.-кор RAMN, проф. В И. Краснополски

Благодарение на научните изследвания на Frencis C. Usher в средата на миналия век, историята на хирургията направи крачка от различни биологични материали, използвани при заместване на тъкани, към синтетични. Това беше улеснено от обширния опит, натрупан при използването на широката фасция на бедрото, плантарното сухожилие, периоста, твърдата мозъчна обвивка и др. Като пластичен материал. В своята работа Usher (1959) представя данни за използването на полиетилен с висока плътност при затваряне на дефекти в гръдната и коремната стена.

От 1959 г. насам няколко десетки полипропилени са синтезирани за тези цели, общо наричани MESH. По-късно, благодарение на работата на Lichtenstein (1989), лапароскопската MESH херниопластика без напрежение става операция на избор при хирургичното лечение на ингвиналните хернии.

Днес синтетичните материали се използват широко и в оперативната гинекология, особено в хирургията на тазовото дъно. Известно е, че в основата на пролапса и пролапса на вътрешните полови органи (OiVVPO) при жените е дефект в съединителната тъкан, водещ до недостатъчност на лигаментния апарат на матката и вагиналните стени. Използването само на собствени тъкани за репозициониране на аномалии в положението на матката увеличава риска от рецидив. Така че, след предна колпорафия, честотата на рецидивите достига 24-31%, след задната колпорафия - 25-35%. След вагинална хистеректомия за пролапс се наблюдава рецидив под формата на пролапс на вагиналния купол с честота до 43%.

За да се систематизира информацията за разликата между синтетичните материали, използвани днес в хирургията на тазовото дъно, по-долу е MESH класификацията (приетото съкращение за синтетична мрежа), предложена през 1997 г. от Amid P.K.

: синтетичната мрежа съдържа само макропори, по-големи от 75 µ (GyneMesh soft, Marlex, Prolene). Размерът на клетката на мрежата е оптимален за инфилтрация от макрофаги, фибробласти, покълване от кръвоносни съдове и колагенови влакна, като същевременно е пропусклив за бактерии. Използването на монофилна нишка значително намалява фитилните свойства на протезата и съответно риска от инфекциозни усложнения (снимка 1).

: синтетичната мрежа съдържа микропори под 10 µ (Gore-Tex). Такава протеза е непроницаема както за макрофагите и фибробластите, така и за бактериите, което забавя образуването на собствен колаген, увеличава риска от развитие на инфекциозни усложнения (Снимка 2).

: синтетична мрежа от мултифиламентна нишка с макро- или микропори (Mersutures, Micromesh, Parietex, Surgipro, Teflon). Основният недостатък на такива протези е високата абсорбираща способност на материала, което значително увеличава риска от развитие на инфекциозни усложнения (снимка 3).

: синтетична мрежа със субмикронен размер на порите (по-малко от 1 µ). Тези материали (Silastic, Cellguard) се използват с първия тип материали за заместване на перитонеума, когато мрежата се имплантира в коремната кухина.

Модерният MESH трябва да отговаря на следните изисквания:

• устойчиви на инфекции (монофилни материали)
• способността да покълнат с околните тъкани (размер на порите повече от 75 µ)
• хистологично инертен (качеството и минималното количество материал ограничават фиброзата)
• поддържа мекота и еластичност (влияе положително на качеството на сексуалния живот)
• не трябва да се свива по време на лечебния процес (свиването може да бъде сведено до минимум чрез намаляване на възпалителния отговор при използване на инертен макропорест материал).

Също така е необходимо да знаете за някои технически параметри на съвременните мрежести протези.

От голямо значение са също еластичността, прозрачността, устойчивостта на механични натоварвания, биологичната съвместимост, лекотата на използване на материала и неговата цена.

Важно условие за използването на синтетични мрежести протези в хирургията на тазовото дъно е необходимостта не само да се осигури механична опора, но и да се „приспособи“ към работата на тазовите органи, осигурявайки добри функционални резултати, а именно функциите за съхранение и евакуация. на ректума, пикочния мехур и уретрата, половата функция.

Проучванията показват, че полипропиленовата MESH от монофилна нишка, произведена под марката Prolene?, има най-добри свойства. От 2004 г. GyneMESH soft се използва широко в хирургията на тазовото дъно - специално изтъкан полипропилен с максимална еластичност, лесно се адаптира към повърхността, която ще бъде покрита.

Сега, след получаване на информация за модерния MESH, стават ясни причините за използването на синтетичен материал като алтернатива на пластмасите със собствени тъкани. Следва необходимата информация за размера на използваната протеза, както и за принципите на операцията на тазовото дъно със синтетични материали.

Първоначално размерът на MESH съответства на размера на дефекта на фасцията. Опитът обаче показва, че малкият размер на MESH води до неговото изместване, както и до образуване на странични дефекти.

Днес е общоприето, че размерът на протезата трябва да надвишава размера на дефекта на фасцията с 2-4 см. Това ви позволява сигурно да го фиксирате, да предотвратите изместване и да използвате универсалната техника на операцията, независимо от местоположението на дефекта (централен или страничен).

Стана възможно да се фиксира по-голям MESH не към ръбовете на дефекта на фасцията, а към костните структури на таза или да се използват големи тъканни масиви, запазеният лигаментен апарат на малкия таз (обтураторен прозорец, сакроспинални връзки).

Основните принципи на хирургията на тазовото дъно с използване на синтетични протези трябва да бъдат допълнително отбелязани.

1. Протезата трябва да бъде разположена под фасцията на предната или задната стена на влагалището, което значително намалява риска от ерозия на лигавицата.
2. При поставяне на MESH върху повърхността на дефект на фасцията, мрежата трябва да припокрива дефекта с повече от 2 cm и да се поставя без напрежение. Това поставя под съмнение необходимостта от изрязване на излишната вагинална лигавица, тъй като след това неизбежно се създава напрежение, което увеличава риска от ерозия.
3. Използването на антибиотици и дренаж остават спорни.

MONIIAG е натрупал богат опит в използването на MESH за хирургична корекция на OiVVPO. Трябва да се подчертае, че използването на синтетични материали направи възможно не само адаптирането на добре познатата коремна хирургия към условията на лапароскопия (Ls), но и по-широкото използване на вагинални или комбинирани (вагинолапароскопски) подходи. Днес са разработени и приложени и оригинални методи на синтетична бримкова уретропексия (TVT/TVT obt), вагинопексия с трансвагинален MESH (TVM).

Техниката на лапароскопска MESH вагинопексия на апоневрозата на външния наклонен коремен мускул се състои в ретроперитонеално въвеждане на проленово ламбо 15X300 mm, фиксирано към купола на влагалището или сакро-маточните връзки (в случай на запазване на матката). След това клапата се фиксира към предната коремна стена в състояние на умерено напрежение, което създава надеждна опора за тазовото дъно.

Вагинопексия с проленова лента е използвана при 18 пациенти по време на коремна хирургия, когато е имало неблагоприятни условия за извършване на апоневротична вагинопексия, сред които е необходимо да се подчертае анамнеза за коремна хирургия (долна средна лапаротомия, разрез на Pfannenstiel). Апоневротичното ламбо беше заменено с проленово, след което операцията протече нормално.

Този тип фиксиране на купола на влагалището към апоневрозата има своите недостатъци, а именно нефизиологичното изместване на вагиналната тръба отпред, което в някои случаи причинява развитието на диспареуния.

Снимка 4. Трансобтураторен път на въвеждане на протезата в пластмасата на предната стена на вагината и набор от инструменти за протезата (PROLIFT).

МОНИИАГ разработи метод за сакровагинопексия с комбиниран (вагинолапароскопски) достъп, чрез който се постига по-физиологично изместване на влагалището. На вагиналния етап проленовото ламбо се фиксира към ректовагиналния септум, ретроперитонеално се провежда към сакрума под контрола на лапароскопа и се фиксира към напречния пресакрален лигамент.

Добре известно е, че пролапсът и пролапсът на матката се придружава от образуването на цисто- и / или ректоцеле, често съчетано с функционални нарушения на долните пикочни пътища и ректума. Хирургичното лечение на генитален пролапс включва корекция на позицията на стените на вагината. Предложените по-рано методи за пластика на цистоцеле включват зашиване на дефекта на урогениталната диафрагма с помощта на собствени тъкани. Често тази процедура е придружена от прекомерно напрежение, което неизбежно води до рецидив. С използването на Gyne-MESH soft стана възможно отстраняването на дефекта без напрежение, което е в съответствие с принципите на пластичната хирургия.

В паравезикалните тъкани се поставя предварително изрязана вретеновидна протеза, която замества дефекта f. antevesicale. През 2002 г. B. Jacquetin и M. Cosson предложиха трансобтураторен начин за поставяне на оригинална форма на протеза с помощта на специални перфоратори (снимка 4).

Снимка 5. Разработен е набор от инструменти за провеждане на TVT.

През 1995 г. U. Ulmsten предлага операцията TVT, ново лечение на стрес уринарна инконтиненция, като се използва проленова бримка без напрежение, прекарана ретропубикално под уретрата. Авторът е разработил набор от инструменти, които значително опростяват интервенцията (снимка 5). Проленова лента, поставена в полиетиленов капак с помощта на специални перфоратори, се провежда ретропубично от страната на влагалището под уретрата, след позициониране на лентата защитното покритие се отстранява, свободните участъци на протезата се отрязват и потапят под кожата, раните на вагината и кожата се зашиват.

От 2002 г. методът TVT obt е широко използван. - трансобтураторен достъп до уретропексия със синтетична бримка. Имайки резултати, подобни на TVT, операцията се отличава с минимален риск от интраоперативни усложнения: перфорация на пикочния мехур, инфекциозни и хеморагични усложнения.

Синтетичните материали поставиха началото на нова ера в OIVVPO хирургията. С натрупването на опит в използването им обаче започнаха да възникват специфични усложнения. Те включват инфилтрати, реакция на отхвърляне, ерозия, лигатурни фистули. Според Slack (2002), степента на усложнения за MESH от 1955 до 1997 г. е била възлиза на 5-30%. Честотата и естеството на усложненията до голяма степен се определят от избора на синтетичен материал.

За 704 операции с MESH Prolene, извършени от 1994 г. в MORIAH (включени са всички видове хирургични корекции на генитален пролапс и/или уринарна инконтиненция с използване на синтетични материали от полипропилен), са отбелязани 9 специфични усложнения.

Това са два случая на вагинална ерозия след ТВТ операция, ерозия на влагалищната стена след цисто/ректоцеле пластика с Gyne-MESH - при 5 пациенти, ерозия на пикочния мехур след ТВТ - при две пациентки.

Само при два случая на ерозия на влагалищната стена след пластика на цистоцеле с MESH протеза, последната е отстранена. При трима пациенти синтетичната мрежа беше потопена отново под вагиналната лигавица със задоволителни дългосрочни резултати. Причината за образуването на ерозия е прекомерното напрежение на тъканите след изрязване на част от стената на лигавицата на влагалището.

Пациент А., 38 години, е опериран през 2001 г. за стрес уринарна инконтиненция, извършена е типична ТВТ операция, при която по време на контролната цистоскопия не е установено увреждане на стената на пикочния мехур. Протичането на следоперативния период е гладко, отбелязва се задържане на урина. След 6 месеца тя отбеляза изтичане на урина от влагалището, което не е свързано с физическо натоварване. Установена е везико-вагинална микрофистула. Цистоскопията разкри фрагмент от TVT в лумена на пикочния мехур. Трансвагинално част от лентата се изрязва със зашиване на фистулата. Резултатът от реоперацията е благоприятен, урината се задържа.

В друг случай се забелязва ерозия на предната вагинална стена 1 месец след пластика на цистоцеле с GyneMESH. След поставяне на вторични конци раната зарасна.

В заключение трябва да се отбележи, че използването на синтетични материали при лечението на пролапс и пролапс на вътрешните генитални органи направи възможно промяната на принципите на хирургията на тазовото дъно, основната от които може да се счита за липсата на напрежение в сравнени тъкани.

Съвременните меки протези GyneMESH имат всички необходими физически (еластичност, прозрачност, здравина и лекота на използване) и биологични свойства (реактивност, биологична сравнимост, бактериална пропускливост).

РЕЗЮМЕ

В статията са представени резултатите от лечението на 704 пациенти, оперирани за пролапс и пролапс на вътрешните полови органи, стрес инконтиненция на урина с помощта на различни синтетични материали. Съвременният полипропилен GyneMESH soft има най-добрите свойства, сред които най-важните са еластичност, прозрачност, здравина, лекота на използване, както и нереактивност, биологична съпоставимост, бактериална пропускливост.