Kirurgji për të forcuar muskujt e legenit. Materialet sintetike në kirurgjinë e dyshemesë së legenit

E martë, 12 mars 2019

Rikonstruksioni i dyshemesë së legenit me proteza rrjetë

Një nga sëmundjet më të pakëndshme që vuajnë gratë është prolapsi i organeve të legenit. Organet e legenit përfshijnë fshikëzën, mitrën, vaginën dhe rektumin. Të gjithë ata mbështeten dhe mbahen në vend nga një grup muskujsh dhe indesh. Kur këta muskuj dobësohen me kalimin e kohës, organet e legenit mund të bien ose të bien. Në situata të tilla, mjekët rekomandojnë rindërtimin e dyshemesë së legenit.

Simptomat dhe shkaqet e sëmundjes

Secila nga 5 llojet e prolapsit të organeve të legenit ka simptomat e veta, por në përgjithësi ato më të zakonshmet janë:

1. Presion, dhimbje ose ndjenjë ngopjeje në vaginë ose rektum, ose të dyja;
2. Ndjenja e "prolapsit të organeve të brendshme", fryrje e vaginës;
3. Mospërmbajtje fekale;
4. kapsllëk kronik;
5. dhimbje shpine/legeni;
6. Mungesa e ndjesive seksuale;
7. Mospërmbajtje urinare gjatë marrëdhënieve seksuale.

Ka shumë arsye për shfaqjen e një patologjie të tillë të pakëndshme. Faktorët ndryshojnë me moshën dhe ka të ngjarë që shumica e grave të kenë më shumë se një shkak themelor, si dhe faktorë shtesë. Shkaqet më të zakonshme të prolapsit janë:

1. Lindja e fëmijëve - komplikime në lindjen e fëmijëve me peshë të madhe, faza e dytë e zgjatur e lindjes, dëmtim nervor, lindje të shumëfishta, rehabilitim jo i duhur. Ndikimi i një lindjeje të vështirë mund të ndihet menjëherë, ose mund të duhen shumë vite për t'u shfaqur;
2. Menopauza është një efekt i lidhur me moshën në tonin e muskujve të legenit për shkak të uljes së niveleve të estrogjenit; Menopauza ndikon në forcën, elasticitetin dhe dendësinë e indit muskulor;
3. Kapsllëku kronik – sindroma e zorrës së irrituar, dieta e dobët ose mungesa e ushtrimeve mund të jenë gjithashtu shkak;
4. kollë kronike;
5. Aktivitet fizik intensiv - atletë, vrapues maratonë, gjimnastikë - lëvizje të përsëritura në rënie të strukturave të brendshme;
6. Gjenetika - mund të ketë një predispozitë ndaj sëmundjes;
7. Sëmundjet neuromuskulare - neuropatia diabetike, mungesa e kolagjenit, etj.;
8. Ndërhyrja kirurgjikale - .

Një diagnozë e saktë e sëmundjes kërkon anamnezë, ekzaminim fizik dhe instrumental. Nëse keni simptoma të prolapsit, duhet të bëni një takim me një mjek i cili do të bëjë një diagnozë të plotë, në bazë të së cilës ai do të përshkruajë lloje të caktuara të trajtimit.

Rindërtimi i dyshemesë së legenit

Kur bën një diagnozë të prolapsit të organit të legenit, pasi të konsultohet me pacientin, ai do të përshkruajë një ose një lloj tjetër terapie, e cila ose do të përfshijë përdorimin e transplanteve me origjinë sintetike, ose do të ofrohen opsione të tjera për zgjidhjen e problemit.

Rindërtimi kirurgjik i dyshemesë së legenit duke përdorur proteza rrjetë lejon formimin artificial të fascisë së legenit në vend të fascisë së shkatërruar endopelvik. Falë kësaj, rikrijohet një kornizë për organet e legenit (fshikëza, rektumi, muret vaginale). Ky lloj operacioni jo vetëm që justifikohet kirurgjikisht dhe ju lejon të krijoni neofasci për të zëvendësuar ato të shkatërruara, por gjithashtu ju lejon të rivendosni fiksimin e besueshëm të fascisë në muret e legenit. Për shkak të kësaj, ka shumë më pak shanse në të ardhmen për të fituar një zgjatje të mureve të vaginës të një natyre patologjike me presion të rritur intra-abdominal.

Mund të thuhet se rikonstruksioni i dyshemesë së legenit me proteza rrjetë e zgjidh plotësisht problemin, për më tepër implantet nuk ndihen, dhe rreziku i përsëritjes është jashtëzakonisht i ulët.

Kirurgjia e rindërtimit të dyshemesë së legenit zgjat më pak se një orë dhe kryhet nën anestezi të përgjithshme.

Në klinikën tonë, operacioni kryhet nga kirurgë me përvojë, duke përdorur implante rrjetë prolift dhe eleveit. Materiali rrjetë polipropileni është absolutisht i përshtatur ndaj llojeve të ndryshme të stresit që ndodhin në trup, nuk i nënshtrohet dekompozimit dhe mbetet i qëndrueshëm nën veprimin e enzimave të indeve.

Kostoja e një operacioni prolift ose eleveit në klinikën tonë është mesatare në Moskë, por cilësia është jashtëzakonisht e lartë. Specialistët tanë kanë aftësitë dhe aftësitë e nevojshme për të zgjidhur në mënyrë efektive këtë problem të pakëndshëm.

FAQ

Përshëndetje, pyetje për prolapsin vaginal. Unë jam 45 vjeç. Lëshimi u shfaq pas lindjes së parë, në moshën 20-vjeçare. Në atë kohë në një konsultë femrash gjatë ekzaminimit më thanë se çdo gjë do të kalojë, mos u sforco, ky është prolapsi juaj i murit të përparmë të vaginës. Gjatë gjithë kohës nuk ka shkaktuar asnjë shqetësim. Në muajin ose dy të fundit, nga mbajtja e çantave me sende ushqimore nga dyqani, ngritja e gjërave të rënda përpara, skijimi, ndjej një rritje të zbritjes. Në mungesë të stresit, gjendja përmirësohet. A mund te me ndihmosh?

Po, ju mund dhe duhet të ndihmoni. Deri më sot, problemi është zgjidhur në mënyrë efektive. Sidoqoftë, për të dhënë rekomandime efektive dhe për të përshkruar trajtim, duhet t'ju ekzaminoj. Ajo që mund të bëni vetë tani janë ushtrime për dyshemenë e legenit, luftoni kapsllëkun (nëse ka), mos mbani pesha. Këto masa nuk do të zvogëlojnë prolapsin, por mund të ulin pjesërisht shkallën e përparimit të tij.

Përshëndetje! Unë isha në takimin e gjinekologut. Përfundim: prolapsi i qafës së mitrës 1 lugë gjelle. Jam 36 vjec, 2 femije. Marina - 4 vjet. Mjeku rekomandon heqjen e DIU. A është vërtet e nevojshme? Si të trajtojmë prolapsin e qafës së mitrës?

- Nëse nuk ka inflamacion, atëherë DIU mund të qëndrojë për pesë vjet. Prolapsi i qafës së mitrës mund të trajtohet vetëm kirurgjik.

Pse shfaqet dobësia e muskujve të legenit?

- Lindja e fëmijëve, veçanërisht ato të komplikuara, çojnë në dëmtime (shtrirje, çarje, këputje) të muskujve të legenit. Në të njëjtën kohë, me kalimin e moshës, muskujt e legenit, si dhe muskujt e të gjithë trupit, dobësohen. E gjithë kjo së bashku mund të çojë në shfaqjen e sëmundjeve të ndryshme që lidhen me prolapsin e organeve të legenit, për shembull: prolapsi i mitrës, muret e përparme (cystocele) ose të pasme (rectocele) të vaginës. Një pasojë tjetër mund të jetë mosmbajtja e stresit.

Çfarë e shkakton dobësinë në muskujt e legenit?

- Dobësimi i muskujve të dyshemesë së legenit, si dhe kontraktueshmëria e dëmtuar e këtyre muskujve, çon në gjendje të tilla si mosmbajtje urinare, prolapsi i mureve të përparme dhe të pasme të vaginës, prolapsi i mitrës. Përveç kësaj, kjo gjendje mund të shkaktojë dhimbje kronike të legenit dhe butësi në vestibul.

Seksioni 4. Operacionet në muret e vaginës dhe dyshemesë së legenit

Kirurgji për prolapsin e murit të përparmë të vaginës me formimin e një cistocele

Pas përgatitjes së fushës kirurgjikale dhe kryerjes së anestezisë së përcjelljes dhe infiltrimit me një solucion 0.25% të novokainës me adrenalinë të gjithë Unazës së Bulevardit, labia minora fiksohet në sipërfaqen e brendshme të kofshëve me sutura të ndërprera. Qafa e mitrës është e ekspozuar me spekulumet e Simps, pas së cilës një palë pincë plumbash aplikohet në buzën e saj të përparme. Duke i pirë butësisht, qafa e mitrës zbret sa më shumë që të jetë e mundur. Muret vaginale ri-trajtohen me jodonat, pas së cilës është e mundur të fillohet prerja e një përplasjeje mukozale nga muri i përparmë. Gjerësia e përplasjes përcaktohet nga ashpërsia e procesit patologjik, mosha e pacientit dhe gjendja e funksionit të saj seksual.

Prerja duhet të fillojë 2 cm nga hapja e jashtme e uretrës dhe të përfundojë 1,5-2 cm nga skaji i poshtëm i qafës së mitrës. Duhet mbajtur mend se vetëm gjatë prerjes së indeve me barkun e bisturisë është e mundur të kontrollohet thellësia e prerjes. Është e pamundur të bëhet një prerje me majën e instrumentit për shkak të rrezikut të dëmtimit të fshikëzës. Me një prerje të saktë, skajet e plagës, si rezultat i tkurrjes së muskujve të tubit vaginal, duhet të ndryshojnë me 5-8 mm.

Buza e sipërme e përplasjes së mukozës së prerë kapet nga një palë kapëse Pean dhe mbështetet nga poshtë nga gishti i dytë i dorës së majtë (djathtas) të kirurgut. Nëse prerja ka arritur në shtresën submukoze, atëherë ndarja e flap-it është shumë e lehtë dhe pa gjakderdhje të konsiderueshme. Vetëm herë pas here kërkohet prerja e fibrave të hollë të indit lidhës përgjatë skajeve anësore të prerjes.

Forcimi i murit të përparmë të vaginës mund të bëhet në dy mënyra:

1. Vendosja e suturave individuale të ndërprera të catgut të hollë ose vicryl në fascinë prevezikale në drejtim tërthor.

Oriz. 18. Kirurgjia plastike e murit të përparmë të vaginës a-prerja dhe ndarja e flapit të mukozës vaginale; b - diseksioni i fibrave të indit lidhës midis qafës së mitrës dhe fshikëzës

Në këtë rast, duhet të përdoret një gjilpërë prerëse e hollë, me lakim të pjerrët. Gjilpëra injektohet afërsisht 5 mm nga buza e mukozës vaginale dhe mbahet nën fascinë pre-vezikale për 4-5 mm, pas së cilës shpohet dhe bëhet në mënyrë të ngjashme në anën tjetër. Është më mirë nëse Vicryl metrikë 3-0 ose 4-0 me një gjilpërë atraumatike përdoret për këto qëllime. Për të parandaluar shpimin e murit të fshikëzës, ne rekomandojmë një injeksion subfascial prej 20-30 ml tretësirë ​​novokaine përpara qepjes. Suturat vendosen në intervale 8-10 mm. Ju mund të lidhni ligaturat ndërsa qepni. Megjithatë, ne preferojmë që fillimisht të vendosim të gjitha qepjet dhe vetëm më pas të vazhdojmë me lidhjen. Në prani të vicryl a, qepja e mukozës vaginale mund të kryhet me suturë të vazhdueshme sipas metodës Riverden dhe nëse për këto qëllime përdoret catgut, suturat e ndërprera konsiderohen më të besueshme.

2. Në punën tonë preferojmë diseksionin e fascisë prevezikale, pasuar nga ndarja e fshikëzës dhe zhvendosja e saj lart. Kjo bën të mundur krijimin e një dyfishimi të fletës fasciale, e cila forcon më me besueshmëri murin e përparmë të vaginës. Kjo bëhet si më poshtë:

Oriz. 19. Kirurgji për prolapsin e murit të përparmë të vaginës dhe fshikëzës

a - ndarja dhe zhvendosja lart e fshikëzës; b - vendosja e një suture me çantë në fascinë prevezikale (sipas Martinit); c, d. - vendosja e rreshtit të dytë të suturave të ndërprera në fascinë prevezikale.

a) 20-30 ml novokainë injektohet nën fascinë prevezikale, e cila siguron heqjen e murit të fshikëzës në zonën e prerjes së propozuar;

b) fashia prevezikale të disektohet me barkun e bisturisë me presion të lehtë në instrument. Një tregues i diseksionit të saktë të fascisë është shfaqja e një sipërfaqeje me shkëlqim të fshikëzës dhe skadimi i novokainës së injektuar;

c) 2 kapëse pean vendosen në skajet e fascisë dhe u dorëzohen ndihmësve;

d) me gërshërë të topitur, skajet e të cilave duhet të kthehen kah fashia, kjo e fundit pritet lart e poshtë. Pas kësaj, pjesa e pasme e piskatores futet nën fascinë, mbi të cilën fashia shpërndahet me gërshërë në nivelin e kërkuar;

e) fijet e indit lidhor midis fascisë dhe fshikëzës priten në mënyrë të mprehtë. "Këmbët" e fshikëzës në këndin e poshtëm të plagës duhet të shpërndahen midis kapëseve dhe të mbulohen me catgut. Anijet gjakderdhëse janë më mirë të lidhen menjëherë me catgut ose të mbështjellen;

f) pas kryqëzimit të "këmbëve" të fshikëzës, kjo e fundit, si rregull, zhvendoset lehtësisht lart me gishtin e parë të dorës së djathtë (të majtë) të kirurgut, të mbështjellë me garzë. Gjatë kësaj faze të operacionit, dora e majtë e kirurgut duhet të mbajë qafën e mitrës nga pinca e plumbit në pozicionin e poshtëm. Gishti që lëviz fshikëzën lart duhet të shtypet fort në qafën e mitrës dhe të lëvizë lart me lëvizje rrotulluese. Mosrespektimi i këtij rekomandimi mund të çojë në shkelje të integritetit të murit të fshikëzës;

g) pas ndarjes së fshikëzës, ajo fiksohet në pozicionin e sipërm duke përdorur një qepje Vicryl me çantë. Gjatë aplikimit të një suture me çantë, një nga asistentët, duke përdorur një tupfer të vogël garzë, e mban fshikëzën në pozicionin e sipërm dhe kirurgu vendos qepje me qepje nga pjesa e brendshme e fascisë prevezikale. Ligaturat duhet të lidhen menjëherë;

h) Faza tjetër e operacionit është plastika e fascisë prevezikale. Ajo kryhet në këtë mënyrë: qepja e parë nodale e catgut aplikohet në mukozën vaginale në këndin e sipërm të plagës dhe lidhet pas kapëses Kocher, e cila kufizon këndin e sipërm të prerjes. Instrumenti hiqet dhe skajet e ligaturave merren në kapësen Pean dhe ngrihen lart nga ndihmësi. Për rreshtin e parë të qepjeve në fascie, ne

ne përdorim catgut ose vicryl në formën e qepjeve të ndara të ndërprera,

të cilat vijojnë me një interval prej 6-8 mm. Punksioni i fascisë me gjilpërë

Oriz. 20. Skema e qepjes sipas metodës së Riverden

fillon në anën e majtë të prerjes 3-5 mm nga buza e mukozës vaginale dhe shpohet pas 3-4 mm. Pas kësaj, skaji i djathtë i fascisë ngrihet me piskatore dhe shpohet në bazë. Ligaturat lidhen menjëherë dhe priten.

Nëse si material qepjeje përdoret Vicryl ose Polysorb, atëherë rreshti i dytë i qepjeve mund të jetë i vazhdueshëm (sipas Riverden). Duke përdorur catgut, ne preferojmë suturat e ndërprera. Ato mbivendosen si më poshtë: së pari shpohet mukoza vaginale në anën e majtë, pas së cilës filli transferohet në anën e djathtë, ku fillimisht shpohet fascia prevezikale me një shpim 3-4 mm nga buza e vaginës. mukoza dhe vetëm pas kësaj skaji i mukozës. Ne nuk e akcizojmë fascinë e tepërt prevezike dhe me metodën e përshkruar të aplikimit të rreshtit të dytë të qepjeve, ato zhyten nën mukozën e murit të përparmë të vaginës. Kjo krijon një pengesë pothuajse të pakapërcyeshme për zbritjen e murit të pasmë të fshikëzës. Qepja e mbivendosur trajtohet me jodonat, pas së cilës, duke shtypur buzën e përparme të qafës së mitrës, zhytet në lumenin e vaginës. Kateterizimi i fshikëzës, me përfundimin e fazës së parë të operacionit, është i detyrueshëm! Kjo ju lejon të siguroheni që nuk ka dëmtime në të.

Oriz. 21. Skema e forcimit te fasces prevezikale

Oriz. 22. Skema e qepjes së katit të dytë të qepjeve në murin e përparmë të vaginës

Ne besojmë se prolapsi i murit të përparmë vaginal me formimin e një cistocele është i mundur vetëm në prani të dështimit të pjesshëm ose të plotë të muskujve të dyshemesë së legenit dhe indeve përreth legenit.

Bazuar në këtë, operacioni pa rivendosur integritetin e dyshemesë së legenit së shpejti mund të ndërlikohet nga një rikthim i sëmundjes dhe përparimi i prolapsit të mitrës. Ky ndërlikim mund të parandalohet me kirurgji plastike të detyrueshme të muskujve të legenit.

Kjo fazë e operacionit fillon me instrumentet që kufizojnë zonën e mukozës së murit të pasmë të vaginës dhe lëkurën e perineumit që duhet hequr. Së pari, me një kapëse të gjatë Kocher, membrana mukoze e murit të pasmë të vaginës duhet të kapet sipërfaqësisht në qendër në një distancë prej 5-6 cm nga hajati i vaginës, dhe më pas të njëjtat kapëse duhet të aplikohen në lëkura në bazën e labia majora. Pas kësaj, kapëset anësore duhet të bashkohen derisa të preken, gjë që do t'i mundësojë kirurgut të përcaktojë gjerësinë e Unazës së Bulevardit me dy gishtat e dorës së djathtë. Mos harroni ta bëni këtë

Oriz. Fig. 23. Faza fillestare e plastikës së dyshemesë së legenit a - vijat me pika tregojnë linjat e prerjes së murit të pasmë të vaginës; b - kapëse kufizuese aplikohen në bazën e labia minora

te femrat me funksion të ruajtur seksual. Kjo nuk duhet harruar tek gratë e grupmoshave më të mëdha, pasi ngushtimi i hyrjes në vaginë mund të bëhet një pengesë e pakapërcyeshme për vazhdimin e aktivitetit seksual dhe madje edhe për prishjen e familjes. Pasi të keni kryer këtë teknikë dhe duke u siguruar që përplasja e mukozës së murit të pasmë të vaginës është e kufizuar saktë, mund të vazhdoni në hidropërgatitjen e zonës së ndërhyrjes kirurgjikale me një zgjidhje 0.25% të novokainës (40-60 ml) . Për më tepër, një zgjidhje anestezike duhet të injektohet në zonën e ngritjes në të dy anët. Pas një pritjeje prej 2-3 minutash, mund të filloni të hiqni një përplasje mukozale nga muri i pasmë vaginal.Asistenti ngre kapësen Kocher të vendosur në murin vaginal, gjë që çon në formimin e një ngritjeje piramidale. Prerja e mukozës bëhet me barkun e bisturisë në drejtim nga muri anësor i vaginës deri në majën e "piramidës". Në këtë rast, fundi i bisturisë duhet të jetë përballë murit anësor të vaginës. Është e pamundur të bëhet një prerje në drejtim të kundërt, sepse pjesa prerëse dhe mjeti në g

Oriz. 23. (Vazhdo)

c, d. - variante të shkëputjes së përplasjes së mukozës së murit të pasmë të vaginës

që në këtë mishërim do të jetë fundi i bisturisë. Në këtë rast, kirurgu humbet ndjenjën e thellësisë së prerjes. Gjysma e dytë e prerjes bëhet nga fundi i poshtëm i prerjes së parë drejt kapëses Kocher në labia majora. Pas kësaj, asistentët përhapin kapëset në labi në anët, dhe kirurgu shpërndan lëkurën e perineumit në drejtim nga kapësja në kapëse. Prerja duhet të ketë një lakim të lehtë drejt anusit. Ndarja e mukozës së murit të pasmë të vaginës mund të jetë e suksesshme vetëm nëse prerja ka arritur në shtresën submukoze. Mund të kryhet në dy mënyra (Fig. 23.d.).

Në variantin e parë, mund të fillohet nga maja e përplasjes së mukozës. Për ta bërë këtë, skajet e mukozës së përplasjes së hequr kapen nga dy pincë Pean dhe tërhiqen pak poshtë. Në këtë rast, gishti i dytë i dorës së majtë vendoset nën kapëse dhe shtrydh murin e vaginës, gjë që siguron divergjencën e skajeve të prerjes dhe lehtëson punën e bisturisë. Fijet e indit lidhës priten përgjatë skajeve anësore të prerjes, dhe në qendër të përplasjes, mukoza zhvendoset nga buza e bisturisë. Fijet e indeve që shtrihen në të njëjtën kohë priten me bisturi në drejtim të gishtit. Është e nevojshme të mbani mend trashësinë e septumit vaginal-rektal dhe të përdorni instrumentin me kujdesin maksimal. Anijet gjakderdhëse lidhen më së miri menjëherë duke u mbështjellë me gjilpërë të hollë.

Në variantin e dytë, ndarja e flap-it mund të kryhet me gërshërë të topitur disekuese ose me bisturi, duke filluar nga prerja e lëkurës së perineumit. Për ta bërë këtë, lëkura ngrihet me piskatore kirurgjikale dhe prerja e fibrave të indit lidhës fillon në drejtim të flapit të mukozës. Me ndriçim të rregulluar mirë të plagës, kufiri i mukozës vaginale dhe muri rektal është qartë i dukshëm. Në kohën e nxjerrjes së përplasjes së mukozës, ndihmësit duhet të thajnë vazhdimisht plagën nga gjaku me peceta garzë. Pasi të hiqet kapaku, plaga është tharë plotësisht, kryhet hemostaza dhe novokaina injektohet shtesë në zonën e ngritjes në të dy anët.

Ne nuk lidhim levatorët pa disektuar më parë fascien e perineumit. Për të kryer këtë fazë të operacionit, është e nevojshme që asistenti të ngrejë murin e pasmë të vaginës me kapëse deri në kufi. Në këtë rast, kufiri i rektumit është i shënuar mirë në murin anësor të vaginës, ku fascia shpohet me bisturi. Fundi i bisturisë duhet të drejtohet drejt murit anësor të legenit, dhe maja e tehut duhet të jetë e drejtuar lart. Thellësia e zhytjes së bisturisë nuk duhet të kalojë 0,5-0,8 cm Kapëse hemostatike futen në mënyrë alternative nga të dyja anët në vrimën e formuar dhe këto vrima zmadhohen duke përhapur nofullat nga lart poshtë. Zgjerimi i tyre i mëtejshëm, duke siguruar qasje të mirë në "këmbët" e ngritjes, kryhet me ndihmën e gishtit të dytë të dorës së djathtë duke u tërhequr drejt anusit.

Për të forcuar murin e përparmë të rektumit, skajet mediale të fascisë së disektuar qepen së bashku me 3-4 nyje.

Oriz. 23. (Vazhdo)

e - diseksioni i fascisë së perineumit; e - fillimi i lidhjes së muskujve që ngrenë anusin; g - sutura në levator ani dhe mukozën vaginale; h - faza përfundimtare e operacionit në dyshemenë e legenit

qepje catgut ose vicryl. Pas kësaj, duhet të filloni të qepni skajet e mukozës së murit të pasmë të vaginës. Për këtë mund të përdoren qepje të ndërprera catgut (deri në 0,5-0,8 cm) ose një suturë e vazhdueshme sipas Riverden me një nga materialet e qepjeve të absorbueshme (vicryl, polysorb). Për shkak të besueshmërisë së pamjaftueshme, ne nuk përdorim catgut në një shtresë të vazhdueshme. Në kufirin e palosjes së sipërme të fascisë së disektuar duhet të vendoset sutura e fundit e ndërprerë, por ligatura të mos pritet përkohësisht, por të përdoret si mbajtëse. Për të qepur "këmbët" e ngritësve, është më mirë të përdorni vicryl me një metrikë "O" ose "1" në një gjilpërë prerëse të fortë, të mesme, të lakuar ashpër.

Për të parandaluar dëmtimin e rektumit përpara se të shponi levatorin, këshillohet që të futni gishtin e dytë të dorës së majtë në prerjen e fascisë për të hequr murin e zorrëve.

Pas ndezjes së ngritjes, gjilpëra shpohet, filli hidhet nëpër rektum dhe "këmba" e ngritjes së djathtë qepet në mënyrë të ngjashme. Qepja nuk duhet të lidhet menjëherë, por është më mirë ta merrni atë në një kapëse dhe të tërhiqni në mënyrë të moderuar fijet poshtë, gjë që siguron dukshmëri më të mirë të seksioneve të sipërme të ngritjes për vendosjen e mëvonshme të 2-3 qepjeve të tjera.

Pas kësaj, asistenti tërheq poshtë ligaturën e mesme dhe kirurgu, nëse operacioni kryhet nën anestezi lokale, i kërkon pacientit të relaksohet sa më shumë që të jetë e mundur dhe vazhdon me lidhjen e ligaturave. Fillimisht lidhet pjesa e sipërme, pastaj pjesa e poshtme dhe e fundit lidhet mesi. Skajet e turneut të ligës janë prerë 2-3 mm mbi nyjë. Hapi tjetër është qepja e skajeve anësore të fascisë së disektuar të perineumit, e cila siguron zhytjen e levatorëve nën fascinë. Mbi fibër vendosen suturat e zhytjes me vikril. Operacioni përfundon duke qepur mukozën vaginale dhe lëkurën perineale.

Është e rëndësishme lidhja e saktë e palosjes himenale, e cila siguron simetrinë e organeve gjenitale të jashtme. Lëkura e perineumit qepet me 2-3 sutura najloni, por brenda mund të përdoret një qepje vikrili e lëkurës. Vagina trajtohet me jodonat dhe mbushet për një ditë me një garzë sterile të lagur me vaj vazelinë.

Operacioni "Manchester" (Operacioni i Donaldit)

Treguesi për zbatimin e tij është lëshimi i organeve gjenitale të brendshme të shkallës II me zgjatjen e qafës së mitrës dhe dështimin e pjesshëm të muskujve të dyshemesë së legenit. Mund të kryhet vetëm te një paciente që ka përfunduar funksionin e saj riprodhues ose është në postmenopauzë. "Kirurgjia e Mançesterit" përfshin operacionin plastik të mureve të vaginës, amputimin e lartë të qafës së mitrës me transplantim të forniksit vaginal dhe kirurgjinë plastike të muskujve të dyshemesë së legenit.

Operacioni mund të kryhet me çdo lloj anestezi, por ne preferojmë anestezinë lokale të infiltrimit dhe përcjelljes me solucion 0.25% të novokainës me adrenalinë. Kjo e fundit shtohet në masën 8 pika për 200 ml novokainë.

Kjo jo vetëm që zgjat veprimin e anestezisë, por gjithashtu redukton ndjeshëm gjakderdhjen e indeve. Operacioni, si rregull, ndiqet nga një kirurg, dy asistentë dhe një motër operative. Gjatë operacionit, kryhet një infuzion intravenoz i solucionit të kripur të klorurit të natriumit. Lidhja e besueshme me venë lejon, nëse është e nevojshme, të shtoni anestezi intravenoze (ketaminë).

Ai kryhet si më poshtë: ndihet tuberoziteti iskial dhe në të tretën e mesme midis tij dhe anusit injektohet një gjilpërë injeksioni 6-8 cm e gjatë dhe krijohet një “kore limoni”. Pas kesaj gjilpera leviz ne drejtimin nen tuberkulen iskiale deri te fossa iskeorektale ne thellesi 4-5 cm Avancimi i gjilperes duhet te paraprihet nga nje rryme novokaine.Mjaftueshme per anestezi duhet konsideruar futja e 40 ml të një zgjidhje novokaine 0.25% në çdo pikë. Në mënyrë të ngjashme, anestezia kryhet në anën tjetër. Faza tjetër e anestezisë është infiltrimi i labia minora dhe zona klitoriale me novokainë. Kjo bëhet kryesisht për një qëllim parandalues, duke siguruar mungesën e dhimbjes në rast të një shpimi aksidental të gjilpërës gjatë operacionit. Pas kësaj, labia minora është qepur në

Oriz. 24. Skema e anestezisë pudendale

sipërfaqja e brendshme e kofshëve me tegela najloni të ndërprera. Kjo lehtëson shumë punën e asistentëve. Sidoqoftë, kur lidhni këto qepje, është e nevojshme të mbani mend mundësinë e shpërthimit të tyre dhe të llogaritni forcën e tensionit të fijeve në atë mënyrë që të mos ndodhë dëmtimi i indit të labia minora.

Qafa e mitrës është e ekspozuar nga pasqyrat Simps, e fiksuar pas buzës së përparme me një palë pincë plumbash dhe e zbritur përtej të çarës gjenitale. Muret e vaginës trajtohen gjithashtu me jodonat ose klorheksidinë, pas së cilës kryhet anestezi rrethore e infiltrimit në nivelin e vaulteve vaginale. Faza e fundit e anestezisë është infiltrimi i murit të përparmë të vaginës. Operacioni mund të fillohet pas 2-3 minutash pritje. Duhet të fillojë me sondë të kujdesshme të qafës së mitrës dhe zgavrës së mitrës me një sondë barku për të sqaruar marrëdhëniet anatomike.

Muri i përparmë i vaginës rreptësisht në qendër në një distancë prej 1,5-2 cm nën hapjen e jashtme të uretrës kapet nga pinca Kocher dhe tërhiqet pak lart. Fundi i bisturisë përshkruan një përplasje mukoze, gjerësia e së cilës varet nga shkalla e prolapsit të murit të përparmë vaginal, mosha e pacientit dhe gjendja e funksionit të saj seksual. Është e mundur të diseksionohet mukoza vaginale vetëm me bark

bisturi. Nëse prerja bëhet me fundin e instrumentit, atëherë humbet kontrolli i thellësisë së prerjes së indeve, gjë që mund të çojë në dëmtim të fascisë prevezikale dhe madje edhe në dëmtim të fshikëzës.

Me një prerje të bërë saktë, skajet e mukozës duhet të ndryshojnë me 5-8 mm. Në nivelin e qemereve vaginale, skajet e poshtme të prerjeve janë të lidhura me njëra-tjetrën përgjatë murit të pasmë. Në këtë rast, thellësia e prerjes tërthore varion nga 0,8 deri në 1,0 cm. Shpesh gjakderdhja duhet të ndalet me qepje të copëtuara nga catgut ose vicryl.

Maja e përplasjes me kupolë të murit të përparmë vaginal kapet nga një palë pincë Pean dhe del jashtë me gishtin e dytë të dorës së majtë. Nëse prerja është bërë në mënyrë korrekte, atëherë ndarja e flapit është shumë e lehtë dhe pa gjakderdhje të konsiderueshme. Vetëm herë pas here ju duhet të lidhni fijet e indeve përgjatë prerjeve anësore. Hapi tjetër është diseksioni i fascisë prevezikale, siç përshkruhet në operacionin e mëparshëm, fshikëza zhvendoset lart dhe fiksohet në këtë pozicion me një qepje vikrili me çantë. Gishti i parë i dorës së djathtë, i mbështjellë me një pecetë garzë, me presion të butë, por të fortë në qafën e mitrës, kaset vaginale zhvendosen lart. Nëse zhvendosja e tyre është e vështirë, atëherë prerja duhet të thellohet nga ana e forniksit të pasmë të vaginës. Pas zhvendosjes së qemereve në distancën e kërkuar, është e mundur që me gërshërë të diseksionohet fashia prevezikale pothuajse deri në qafën e mitrës përgjatë kufirit të prerjes së mukozës.

Gjakderdhja, si rregull, nuk ndodh. Mbyllja dhe diseksioni i ligamenteve kardinal duhet të kryhet në mënyrë simetrike në të dyja anët. Kapëset duhet të vendosen paralelisht me qafën e mitrës. Pas diseksionit të indeve, trungjet e ligamenteve kardinal shpërndahen. Është më mirë që ligamentet kardinal të shpërndahen në dy hapa. Trungjet e tyre janë të veshura me catgut ose vicryl, pas së cilës ato zhvendosen pak lart duke shtypur butësisht jastëkun e garzës. Pas kësaj, tufat vaskulare mbërthehen, shpërndahen nga të dy anët dhe mbështjellen me vikril me një metrikë "0".

Kirurgjia plastike e fascisë prevezikale dhe qepja e mukozës vaginale kryhet në të njëjtën mënyrë; siç përshkruhet në operacionin e mëparshëm. Faza tjetër e operacionit është amputimi i lartë i qafës së mitrës. Kirurgu duhet të ketë një ide të qartë se ku ndodhet sistemi i brendshëm i qafës së mitrës, sepse. prerja e tij nuk duhet të jetë më afër se 1.5 cm me të. Fillimisht, kanali i qafës së mitrës ri-sondohet me një sondë të nugged, pas së cilës zgjerohet me dilatatorë Hegar deri në numrin 10. Dilatatori i fundit nuk duhet hequr. Merret në dorën e majtë të kirurgut, së bashku me darë plumbash dhe shtrihet poshtë. Qafa e mitrës është e prerë në formë koni. Pas hapjes së murit të përparmë të kanalit të qafës së mitrës, një pincë plumb duhet të transferohet në buzën e përparme të prerë dhe vetëm atëherë të përfundojë amputimi i qafës. Të dy trungjet e ligamenteve kardinal janë qepur me catgut ose vicryl në murin e përparmë të qafës së mitrës. Formimi përfundimtar i qafës së mitrës mund të kryhet sipas Sturmdorf ose në modifikimin e L. A. Nemtsova duke aplikuar 4 sutura catgut ose vicryl (shih Fig. 15).

Për këto qëllime, është më mirë të përdorni një gjilpërë të fortë prerëse me madhësi mesatare dhe të përkuleni.

Injeksioni i parë bëhet 2 cm nga buza e mukozës së forniksit vaginal anterior dhe 0,5 cm nga sutura në murin e përparmë të vaginës. Gjilpëra kalon nëpër të gjithë trashësinë e murit të përparmë të qafës së mitrës me një shpim në kanalin e qafës së mitrës. Pas kësaj, filli tërhiqet dhe gjilpëra injektohet në mukozën e forniksit të përparmë në një distancë prej 2-3 mm nga buza. Qepjet e qepjes (3-4) drejtohen drejt harkut anësor. Pastaj gjilpëra injektohet nga ana e kanalit të qafës së mitrës dhe shpohet në sipërfaqen e prerë 0,5 cm nga buza, pas së cilës skaji i mukozës së forniksit vaginal anterior ngrihet me piskatore dhe gjilpëra shpohet në vendi i injektimit të parë. Skajet e fijeve merren në kapëse. Tre qepje të tjera të ngjashme mbivendosen në mënyrë sekuenciale, dhe vetëm pas kësaj mund të filloni të lidhni fijet. Për ta bërë këtë, fijet e suturës së parë merren në dorë dhe, duke alternuar gllënjka, kontribuojnë në konvergjencën e mukozës së forniksit vaginal dhe mukozës së kanalit të qafës së mitrës. Bëhet një mbivendosje e vetme e ligaturave. Në mënyrë alternative, veprime të ngjashme kryhen me pjesën tjetër të qepjeve, dhe më pas të dyja palët e ligaturave lidhen me njëra-tjetrën në pjesën e përparme dhe të pasme të vaginës.

Ligaturat janë prerë, qafa e mitrës zhytet në lumenin e vaginës dhe trajtohet me jodonat. Urina hiqet me kateter.

Kirurgjia plastike e muskujve të dyshemesë së legenit kryhet sipas metodës së përshkruar më sipër.

Kolporrafia mesatare (operacioni Neugebauer)-Lefora)

Ky operacion mund të kryhet tek gratë e moshuara që nuk janë seksualisht aktive. Teknikisht, kolporrafia mesatare nuk paraqet vështirësi të mëdha. Përsa i përket ekzaminimit klinik, këta pacientë, krahas ekzaminimit standard laboratorik, kërkojnë biopsi aspirative endometriale. Dhe kjo është veçanërisht e nevojshme për pacientët me një histori të gjakderdhjes pas menopauzës nga vagina.

Operacioni kryhet, si rregull, nën anestezi të infiltrimit dhe përcjelljes lokale me një zgjidhje novokaine 0.25%. Ashtu si me të gjitha operacionet e tjera vaginale, menaxhimi i dhimbjes duhet të fillojë me një bllokim të nervit pudendal. Pas kësaj qafa e mitrës ekspozohet nga pasqyrat Simps, fiksohet me një palë pincë plumbash dhe së bashku me muret e vaginës nxirret nga çarja gjenitale. Muret e vaginës ri-trajtohen me jodonat, pas së cilës muret e përparme dhe të pasme janë infiltruar me novokainë me adrenalinë. Në këtë rast, gjilpëra e injektimit me prerjen e saj duhet të drejtohet në mukozën vaginale, dhe thellësia e injektimit nuk duhet të kalojë 3 mm. Me përfundimin e anestezisë në murin e përparmë të vaginës, 2 cm poshtë hapjes së jashtme të uretrës, bëhet një prerje tërthore e mukozës vaginale 3-4 cm e gjatë. Prerja e dytë tërthore bëhet 2 cm mbi hapjen e jashtme të kanali i qafës së mitrës, dhe gjatësia e tij nuk duhet të kalojë 2 cm.. Seksionet kryq të skajeve në të dyja anët janë të ndërlidhura, duke formuar figurën e një trapezi të përmbysur. Nëse prerjet janë bërë në mënyrë korrekte, atëherë skajet e tyre duhet të ndryshojnë nga njëra-tjetra me 5-8 mm. Skaji i poshtëm i prerjes së sipërme tërthore të mukozës vaginale kapet nga një palë kapëse të Pean-it, të tërhequra poshtë në gishtin e dytë të dorës së majtë të kirurgut të vendosur nën flap. Në shumicën e rasteve, përplasja zhvendoset lehtësisht poshtë pa gjakderdhje të konsiderueshme. Në rast të ndarjes së dobët të flap-it, është e nevojshme që fijet e indit lidhës të nënshkohen me bisturi.

Në mënyrë të ngjashme, përplasja në murin e pasmë të vaginës është e kufizuar. E njëjta madhësi e flapave arrihet duke matur me një dorezë bisturi. Simetria e sipërfaqeve të plagës lehtëson qepjen e mëtejshme të tyre. Ndarja e përplasjes së pasme të mukozës vaginale është disi e vështirë, sepse zbatimi i tij duhet të fillohet në një pozicion të pakëndshëm - nga poshtë lart. Suksesi i operacionit dhe ecuria e qetë e periudhës postoperative varen tërësisht nga tërësia e hemostazës. Enët e gjakderdhjes më së miri mbulohen menjëherë me kujdes me vikril të hollë (4-0; 5-0). Pas përfundimit të hemostazës, mund të filloni të qepni sipërfaqet e plagëve të mureve vaginale. Kjo fazë e operacionit duhet të fillojë me qepjen e vikrilit ose polisorbit (metrik 4-5-0) në një gjilpërë të hollë atraumatike. Në mungesë të tyre, për këtë mund të përdoret një gjilpërë e hollë në një gjilpërë të rrumbullakët, e cila parandalon formimin e zgavrave për sekretimin e plagës dhe gjakun.

Nuk duhet të harrojmë afërsinë e fshikëzës dhe rektumit, kështu që qepjet lidhëse duhet të aplikohen shumë sipërfaqësisht. Të fundit që do të qepen janë prerjet e sipërme tërthore; të lidhura në mënyrë alternative, por ligaturat nuk priten, por përdoren si mbajtëse për disa kohë. Kateterizimi i fshikëzës përfundon këtë fazë të operacionit. Klinika jonë e konsideron të përshtatshme plotësimin e kolporrafisë mesatare me plastikë të muskujve të legenit sipas metodës së mësipërme. Si rezultat i këtij operacioni, formohen dy kanale anësore rreth 1.5 cm të gjera, të cilat sigurojnë plotësisht daljen e sekretimit të plagës. Nga dita e dytë e periudhës pas operacionit, kanalet anësore trajtohen një herë në ditë me një tretësirë ​​5% të permanganatit të kaliumit.

Operacioni i interpozimit veziko-vaginal të mitrës (sipas Alexandrov)

Ky operacion mund të kryhet në gratë e moshës riprodhuese më të vjetër që kanë përfunduar funksionin gjenerues dhe në periudhën premenopauzë me shkallën II të prolapsit të organeve gjenitale të brendshme (sipas M. S. Malinovsky), shoqëruar me një mosfunksionim të fshikëzës (mosmbajtje urinare e pjesshme. ). Operacioni mund të kryhet me çdo lloj anestezie, por ne preferojmë anestezinë endotrakeale me oksigjen-oksigjen. Për të reduktuar gjakderdhjen, muri i përparmë i vaginës infiltrohet me një zgjidhje izotonike të klorurit të natriumit me adrenalinë.

Pas përgatitjes së fushës kirurgjikale, muret vaginale dhe organet gjenitale të jashtme trajtohen me jodonat ose një tretësirë ​​alkoolike të biglukonatit klorheksidin.

Qafa e mitrës ekspozohet nga pasqyrat vaginale, fiksohet me një palë pincë plumbash në buzën e përparme dhe nxirret butësisht nga çarja gjenitale. Muret e vaginës ri-trajtohen me solucione dezinfektuese, pas së cilës muri i përparmë i vaginës infiltrohet me një zgjidhje të kripur të klorurit të natriumit me adrenalinë (40-50 ml).

Pas kësaj, 2 cm poshtë hapjes së jashtme të uretrës, muri vaginal kapet me pincë Kocher, pritet një përplasje mukoze ovale e zgjatur me gjerësi maksimale 2,5-3,0 cm. Në këtë rast, skaji i poshtëm i prerja përfundon 2 cm nga buza e qafës së mitrës. Los-cutmucosa kapet në këndin e sipërm me një kapëse Pean dhe ndahet nga lart poshtë në mënyrë të mprehtë. Nën fascinë prevezikale, injektohet 20-30 ml kripë, pas së cilës disekohet me kujdes me një lëvizje rrëshqitëse të barkut të bisturisë. Pika e referencës për një prerje të bërë siç duhet përpara fascisë vezikale është sipërfaqja “shkëlqyese” e murit të fshikëzës dhe dalja e tretësirës së futur nën fascinë. Gërshërët e lakuar disektuese futen në prerjen që rezulton dhe duke i holluar në mënyrë alternative, fascia eksfolohet drejt hapjes së jashtme të uretrës. Diseksioni i fascisë kryhet mbi anën e pasme të piskatores së futur nën të. Në mënyrë të ngjashme, fascia disekohet në drejtimin e poshtëm. Skajet e fascisë kapen nga dy pincë Pean dhe kalohen në duart e ndihmësve. Duke prerë fibrat e indit lidhës me gërshërë, fascia ndahet nga fshikëza në anët. Ligamentet vezikouterine shpërndahen midis kapëseve dhe lidhen me catgut të hollë ose vicryl. Fshikëza lëvizet lart me lëvizje rrotulluese të gishtit të parë të dorës së djathtë të kirurgut, e mbështjellë me garzë, derisa të ekspozohet peritoneumi i palosjes vezikouterine. Ky i fundit kapet me piskatore kirurgjikale, ngrihet lart dhe disekohet me gërshërë në drejtim tërthor. Prerja shtrihet në të dy drejtimet në brinjën e mitrës. Faza tjetër e operacionit është heqja e mitrës në plagë.

Oriz. Fig. 27. Operacioni i interpozimit veziko-vaginal të mitrës a - trupi i mitrës nxirret jashtë përmes hapjes së përparme të kolpotomisë; b - peritoneumi i palosjes vezikouterine është qepur në sipërfaqen e pasme të mitrës në nivelin e ligamenteve ovarian; c - mitra është e zhytur në hapjen e kolpotomisë, dhe fshikëza është në fund të mitrës; g - qepja e mitrës në murin e përparmë të vaginës

Nëpërmjet vrimës në peritoneum, gishti i dytë i dorës së majtë të kirurgut futet në zgavrën e barkut. Kjo bëhet duke rrëshqitur përgjatë sipërfaqes së përparme të mitrës, gjë që bën të mundur palpimin jo vetëm të mitrës, por edhe të rajonit të shtojcave të saj. Pas kësaj, gishti lëviz në fund të mitrës. Një goditje e veçantë mbahet nën gisht drejt fundit të mitrës. Koka e saj lëviz në një plan horizontal.

Pasi ka arritur në fund të mitrës, koka e grepit transferohet në një plan vertikal dhe zhytet në miometrium me presionin e gishtit. Përpara tërheqjes së grepit, qafa e mitrës zhytet në thellësi të vaginës duke shtypur pincën e plumbit dhe grepi largon trupin e mitrës në plagë.

Nëse nuk ka grep të veçantë, atëherë nxjerrja e mitrës mund të bëhet duke aplikuar alternuar pincë plumbash në sipërfaqen e përparme të mitrës. Peritoneumi i palosjes vezikouterine qepet në sipërfaqen e pasme të mitrës në nivelin e ngjitjes së ligamenteve të duhura ovariane me qepje vikrile të ndërprera.

Ky operacion te femrat e moshës më të madhe riprodhuese duhet të shoqërohet me sterilizimin, i cili kryhet në klinikën tonë me ekscision të tubave fallopiane. Pas përfundimit të sterilizimit, shtypja në murin e përparmë të mitrës zhytet në plagë. Në këtë rast, fshikëza ngrihet në fund të mitrës. Qepja e poshtme e peritoneumit në murin e pasmë të mitrës në periudhën pas operacionit mund të çojë jo vetëm në çrregullime të vazhdueshme disurike, por edhe në kequshqyerje të murit të fshikëzës. Para operacionit plastik të fascisë prevezikale, është e nevojshme të kryhet një hemostazë e plotë, pas së cilës muri i përparmë i mitrës duhet të trajtohet me jodonat ose alkool, gjë që siguron një proces ngjitjeje më të fortë midis mitrës dhe fascisë prevezikale.

Muri i përparmë i mitrës është i thellë, por pa hyrë në zgavër, i qepur me catgut ose vicryl, duke filluar nga fundi i tij, pas së cilës skajet e ligaturave kalohen nëpër fascinë prevezikale dhe shpohen në mukozën vaginale 0,5 cm nga buzë. Në total aplikohen 4-6 sutura, por ligaturat e anës së djathtë dhe të majtë nuk lidhen, por merren me kapëse. Kirurgjia plastike e fascisë prevezikale kryhet sipas llojit të dyfishimit. Si rezultat i kësaj, skajet e mukozës vaginale bashkohen dhe qepen me qepje vikrile të ndërprera. Pas përfundimit të qepjes së mukozës, duhet të vazhdohet me lidhjen e alternuar të qepjeve përmes murit të mitrës. Kjo ju lejon të rregulloni fort mitrën në fascinë prevezikale. Skajet e ligaturave priten 3-5 mm mbi nyjë. Zona e qepjes trajtohet me jodonat e ndjekur nga kateterizimi i fshikëzës. Faza e fundit e këtij operacioni në klinikën tonë është plastika e muskujve të legenit.

Operacioni Dolery - jilliama

Ky operacion kryhet përveç kirurgjisë plastike të mureve të vaginës dhe dyshemesë së legenit te pacientët e rinj me prolaps të organeve të brendshme gjenitale të shkallës II-III. I lejon mitrës të ruajë njëfarë lëvizshmërie dhe jo gjithmonë parandalon zhvillimin e fillimit të shtatzënisë. Në klinikën tonë, ventrospensioni i mitrës kryhet me anestezi endotrakeale tek gratë që kanë përfunduar funksionin e tyre riprodhues dhe shoqërohet me sterilizim. Kirurgjia plastike e mureve vaginale dhe e muskujve të legenit kryhet sipas metodës së miratuar në klinikë, pas së cilës pacienti transferohet në tryezën e operacionit në pozicionin për diseksion abdominal. Një laparotomi inferomediane ose një prerje Pfannenstiel mund të përdoret për të hyrë në zgavrën e barkut. Nëse zgjidhet një prerje tërthore, atëherë vetëm lëkura dhe dhjami nënlëkuror disektohen. Pas kësaj, skaji i sipërm i prerjes së lëkurës kapet me një pincë Kocher dhe tërhiqet lart. Yndyra nënlëkurore ndahet me bisturi nga aponeuroza drejt kërthizës për 7-8 cm.

Degët gjakderdhëse të arterieve shpuese janë të lidhura me mbështjellës.

Skaji i sipërm i lëkurës është i fiksuar në murin e përparmë të barkut me një qepje najloni, dhe skajet e plagës janë të veshura me peceta garzë. Bëhet diseksioni i mëtejshëm i murit abdominal, si në rastin e diseksionit median abdominal.

Një tërheqës futet në plagë, zorrët janë të rrethuara

Oriz. 28. Pezullimi i mitrës në murin e përparmë të barkut nga ligamentet e rrumbullakëta të mitrës

a - tërheqja e lakut të ligamentit të rrumbullakët të mitrës përmes peritoneumit, muskujve dhe aponeurozës; b - ligamentet e rrumbullakëta të mitrës nxirren jashtë nën aponeurozë; c - muri i barkut është i qepur në shtresa; ligamentet e rrumbullakëta të mitrës janë të qepura së bashku dhe të fiksuara në aponeurozë

aplikohet me peceta garzë, pas së cilës kirurgu futet në legenin e vogël me dorën e djathtë, kap dhe e sjell mitrën në plagë, ekzaminon gjendjen e shtojcave të saj. Pas kësaj, ligamentet e rrumbullakëta të mitrës kapen në mënyrë alternative me piskatore kirurgjikale në një distancë prej 4-5 cm nga ngjitja e tyre në mitër; ngrihen lart dhe me ndihmën e një gjilpëre kalohet poshtë tyre një fije e fortë najloni, skajet e së cilës kapen nga kapëset e Peanit. Mitra zhytet në zgavrën e barkut.

Aponeuroza e muskujve rectus abdominis incizohet me bisturi 2 cm nga buza e prerjes dhe 5-6 cm mbi simfizen pubike. Duke përdorur një pincë hemostatike, muskujt e rektusit të barkut dhe peritoneumi shpohen në të dy anët. Skajet e ligaturave kapen me kapëse dhe përmes kanaleve të formuara hiqen sipër aponeurozës. Faza tjetër e operacionit është mbyllja e zgavrës vezikouterine duke vendosur 2-3 sutura najloni.

Kjo shërben për të parandaluar mbytjen e sytheve të zorrëve pas pezullimit të mitrës. Sterilizimi kryhet me ekscision të tubave fallopiane. Para aponeurozës, muri i barkut qepet sipas metodës së pranuar përgjithësisht. Pas kesaj me terheqjen e ligaturave-mbajtes hiqen nga zgavra e barkut ligamentet e rrumbullaket te mitres dhe qepen se bashku me sutura najloni.Ligamentet fiksohen ne aponeuroze me te njejtat sutura (4 sutura nga secila ane). Yndyra nënlëkurore fiksohet në aponeurozë me sutura të veçanta catgut ose vicryl. Një qepje vicryl aplikohet më shpesh në lëkurë.

Operacioni histeropeksia isthmike

Ky operacion mund të kryhet kur organet e brendshme gjenitale janë prolapsuar tek një grua e re që është e interesuar të ruajë funksionin riprodhues. Ajo kryhet në kombinim me kirurgjinë plastike të mureve vaginale dhe muskujve të legenit.

Thelbi i fazës së dytë të operacionit është si më poshtë:

1. Transeksioni inferior kryhet sipas metodës së pranuar përgjithësisht;

2. Kirurgu hyn në zgavrën e barkut me dorën e djathtë, kap mitrën, e tërheq deri në plagën kirurgjikale dhe e rregullon në pjesën e poshtme me një ligaturë të fortë catgut:

3. direkt mbi palosjen vezikouterine te peritoneumit, istmusi qepet me ligature te forte najloni, skajet e se ciles sillen ne aponeurozen e paretit anterior abdominal. Ligatura e dytë mbivendoset 2 cm mbi të parën dhe skajet e saj shfaqen edhe në aponeurozë.

Oriz. 29. a - histeropeksia istmike; b - zhdukja e xhepit të pasmë të Douglas me sutura me çantë (nga prerja e poshtme mesatare)

Në prani të një prerjeje të thellë uterine-rektal, këshillohet që ky operacion të kombinohet me vendosjen e një sërë qepjesh me çantë prej najloni të hollë ose vikril. Është më mirë që fillimisht të vendosni të gjitha qepjet dhe vetëm më pas t'i lidhni ato. Në këtë rast, është e nevojshme të mbani mend afërsinë e rektumit dhe ureterëve. Gjilpëra duhet të shpojë vetëm peritoneumin; dhe përparimi i tij kontrollohet mirë nga shikimi. Pas zhdukjes së hapësirës së pasme të Douglas, muri i përparmë i barkut mund të qepet. Para mbylljes së plotë të peritoneumit, asistenti duhet të fusë një gisht midis mitrës dhe murit të përparmë të barkut, ndërsa kirurgu, ndërkohë, lidh ligaturën e parë në aponeurozë. Ky është parandalimi i shkeljes së lakut të zorrëve.

Ligatura e dytë mund të lidhet pas qepjes së plotë të peritoneumit dhe lidhjes së muskujve të rektusit. Periudha postoperative kryhet si në çdo operacion në muret e vaginës dhe dyshemesë së legenit.

Oriz. 30. Skema e histeropeksisë isthmike e prerë nga Pfan-Nenstiel në modifikimin e N. P. Romanovskaya 1 - trupi i mitrës; 2 - buza e poshtme e aponeurozës së murit të përparmë të barkut; 3 - qepje në istmusin e mitrës

Operacioni i fiksimit ventrikular të mitrës

a) Ndryshuar nga N. P. Romanovskaya.

Operacioni kryhet nën anestezi endotrakeale. Nuk mund të konsiderohet një ndërhyrje e pavarur kirurgjikale, sepse. nuk eliminon patologjinë themelore - dështimin e muskujve të dyshemesë së legenit; kryhet vetëm te pacientët e grupmoshave më të mëdha (65 vjeç e lart) me funksion seksual të ruajtur. Një tregues për zbatimin e tij është mosveprimi i organeve gjenitale të brendshme të shkallës II dhe III (sipas M. S. Malinovsky). Ky operacion mund të kryhet në dy modifikime: sipas N. P. Romanovskaya dhe sipas Kocher. Klinika jonë preferon të parën prej tyre. Thelbi i modifikimit nga N. P. Romanovskaya është si më poshtë: hyrja në zgavrën e barkut kryhet nga një prerje përgjatë Pfan Nenshtil. Skaji i sipërm i lëkurës kapet nga kirurgjia

Oriz. 31. Ventrofiksimi i mitrës sipas N. P. Romanovskaya (prerë sipas Pfannenstiel)

1 - qepjet kalohen përmes skajit të sipërm të aponeurozës së murit të përparmë të barkut dhe murit të përparmë të mitrës; 2 - buza e sipërme e aponeurozës së murit të përparmë të barkut; 3 - yndyra nënlëkurore e skajit të poshtëm të prerjes

me piskatore dhe ngrije lart. Yndyra nënlëkurore ndahet nga aponeuroza me bisturi drejt kërthizës me 7-8 cm Buza e sipërme e lëkurës fiksohet në murin e përparmë të barkut me një suturë najloni të ndërprerë. Aponeuroza disekohet në drejtim tërthor dhe pritet ashpër drejt kërthizës. Arteriet perforuese gjakderdhëse duhet të lidhen menjëherë me qepje. Muskujt në vijën e mesit janë edukuar marrëzi, peritoneumi është i prerë në drejtimin gjatësor. Kirurgu me dorën e djathtë hyn në zgavrën e legenit të vogël, kap mitrën dhe e fut në plagë, pas së cilës ekzaminohen me kujdes shtojcat dhe zgavra e sipërme e barkut.

Në mungesë të patologjisë, trupi i mitrës qepet me qepje najloni. Qepjet duhet të depërtojnë thellë në miometrium, por jo në zgavrën e mitrës. Qepja e parë e fiksimit aplikohet në zonën e poshtme, pas së cilës secila prej fijeve kalon nëpër peritoneum, muskuj dhe shpohet 1,5-2 cm larg njëra-tjetrës në aponeurozën më afër kërthizës. Qepjet e mëvonshme kryhen përmes murit të përparmë të mitrës me një interval prej 1,0-1,5 cm dhe sillen në aponeurozë në një distancë prej 2 cm nga e para prej tyre (gjithsej 4-5 sutura).

Qepja e peritoneumit fillon nga këndi i sipërm i prerjes dhe pas 2-3 qepjeve të vazhdueshme lidhet sutura e parë fiksuese. Para se ta shtrëngojë, asistenti vendos gishtin midis trupit të mitrës dhe peritoneumit, gjë që parandalon kapjen e lakut të zorrëve ose omentumit. Qepja e fundit vendoset në peritoneum pasi të jetë lidhur sutura e fundit e fiksimit. Ndryshe nga modifikimi Kocher, mitra mbetet në zgavrën e barkut. Qepja e mëvonshme e murit të barkut kryhet sipas metodës së pranuar përgjithësisht. Nëse statusi i përgjithshëm somatik e lejon, atëherë faza e parë e këtij operacioni është operacioni plastik i mureve të vaginës dhe muskujve të dyshemesë së legenit. Zakonisht, kohëzgjatja totale e operacionit të kombinuar nuk kalon 1.5 orë dhe tolerohet relativisht lehtë nga shumica e pacientëve. Nëse gjendja somatike nuk lejon kryerjen e operacionit në muret e vaginës dhe të legenit në të njëjtën kohë, atëherë ne u përpoqëm të vononim fazën e dytë të operacionit për 4-6 muaj, por shumica e pacientëve refuzuan të rihospitalizoheshin dhe të trajtoheshin kirurgjik.

Modifikimi Kocher

Ventrofiksimi i mitrës sipas Kocher praktikisht nuk përdoret nga askush. Në vendin tonë, një modifikim i operacionit Kocher-Leopold-Czerny kryhet më shpesh. Ky operacion kryhet si shtesë e plastikës së mureve të vaginës dhe muskujve të dyshemesë së legenit nga prerja e poshtme mesatare. Kirurgu me dorën e djathtë hyn në zgavrën e barkut, kap mitrën dhe e nxjerr në plagë. Një ligaturë najloni aplikohet në fund të mitrës - një mbajtës, pas së cilës kryhet një ekzaminim i shtojcave të mitrës dhe zgavrës së sipërme të barkut.

Në mungesë të patologjisë, qepja e peritoneumit fillon nga këndi i sipërm i prerjes. Asistenti e mban mitrën në një gjendje të ngritur dhe kirurgu vazhdon të qepë peritoneumin me një qepje të vazhdueshme catgut. Peritoneumi qepet në mitër në nivelin e ligamenteve ovarian dhe kjo suturë përfundon në këndin e poshtëm të plagës. Nga ana tjetër, peritoneumi është i fiksuar në mitër me sutura të ndërprera të catgut. Mbi mbulesat e aponeurozës -

Oriz. 32. Kombinimi i metodave të fiksimit ventrikular sipas Kocher-Leo-pold-Czerny

qepen shtresa najloni nodale të qëndrueshme. Fillimisht qepet aponeuroza në njërën anë, pastaj trupi i mitrës pa kapur endometrin dhe aponeuroza e anës së kundërt. Në total aplikohen 4-5 sutura të tilla. Zonat e mbetura të aponeurozës mund të qepen me sutura të ndërprera catgut, por ne preferojmë materiale suture më të forta (vicryl me një metrikë "O" ose kapron). Një kusht i domosdoshëm për fazën e dytë të operacionit është hemostaza e kujdesshme.

Operacionet për heqjen e septave gjatësore dhe tërthore të vaginës

Septumi gjatësor i vaginës shpesh shoqëron dyfishimin e mitrës. Komplikimet më të mëdha në këtë patologji mund të ndodhin gjatë aktit të lindjes dhe veçanërisht nëse mitra e dyfishuar ka një qafë të përbashkët ose njëra prej tyre hapet në një vaginë pjesërisht aplastike. Operacioni kryhet nën anestezi lokale ose në kombinim me ketaminë

Oriz. 33. Prerja e septumit gjatësor të vaginës në rast të anomalive zhvillimore

a - pamje e vaginës para operacionit; b - pamje e vaginës pas heqjes së septumit

ju anestezi. Pas përfundimit të anestezisë, pasqyrat në formë luge futen në të dyja vaginat dhe tërhiqen poshtë.Ekcizioni i septumit duhet të fillojë nga muri i pasmë. Dy kapëse të drejta të forta aplikohen në septum në një distancë prej 0,8-1,0 cm nga muri vaginal. Një aplikim më i afërt i kapëseve përfaqëson një dëmtim të rrezikshëm të rëndësishëm të organeve ngjitur gjatë qepjes. Zonat e gjakderdhjes janë të veshura me qepje catgut në formë tetë ose vicryl me një metrikë 3-0. Zhvendosja në mënyrë alternative e kapëseve dhe tërheqja e tyre drejt hollit të vaginës lehtëson heqjen e septumit në thellësi të vaginës. Në mënyrë të ngjashme, septumi hiqet nga muri i përparmë i zgavrës vaginale.

Septumi tërthor i vaginës më së shpeshti ndodhet në kufirin e të tretave të poshtme dhe të mesme të organit. Prania e një septumi parandalon aktivitetin normal seksual dhe rrjedhjen e gjakut menstrual. Me një septum të plotë tërthor, mund të shfaqen hematokolpos, hematometra, madje edhe hematosalpinx. Prerja e septumit kryhet me një prerje rrethore përgjatë skajit të saj të poshtëm. Lehtësimi i operacionit mund të arrihet me diseksion paraprak të septumit në 14, 16, 20 dhe 22 orë (në dial). Me heqjen e septumit, vendosen qepje catgut në formë tetë. Një ndërlikim i mundshëm pas këtij operacioni mund të jetë cikatritja stenozuese. Për të parandaluar këtë ndërlikim, rekomandohet të filloni një jetë të rregullt seksuale dy javë pas operacionit.

Ekstirpimi i mitrës nga aksesi vaginal

Indikacioni për kirurgji është prolapsi i plotë i organeve gjenitale të brendshme tek gratë e moshuara në prani të patologjisë në mitër (mioma e mitrës, procese hiperplastike të përsëritura në endometrium).

Operacioni mund të kryhet nën çdo lloj anestezi (anestezi lokale infiltruese dhe përcjellëse, anestezi endotrakeale oksigjen-azoti, anestezi epidurale). Zgjedhja e metodës së anestezisë varet jo vetëm nga toleranca e qetësuesve, por edhe nga pëlqimi i pacientit për një ose një metodë tjetër të anestezisë, përgatitja para operacionit nuk ndryshon nga operacionet e tjera në muret e vaginës dhe dyshemesë së legenit.

Në operacion marrin pjesë: një kirurg, dy asistentë, një infermiere operative dhe një ekip anesteziologjik. Një lidhje e fortë me një nga venat periferike kryhet përpara fillimit të operacionit dhe gjatë tij kryhet një infuzion i ngadaltë i tretësirave kristaloidale.

Pas trajtimit të organeve gjenitale të jashtme dhe mureve vaginale me një nga solucionet dezinfektuese, fusha kirurgjikale mbrohet me liri steril, pas së cilës mund të fillohet anestezia. Nëse pacienti operohet me anestezi endotrakeale ose anestezi epidurale, atëherë faza fillestare e operacionit është fiksimi i labia minora në sipërfaqen e brendshme të kofshëve me sutura najloni të ndërprera. Kjo lehtëson shumë punën e mëtejshme të asistentëve dhe zvogëlon traumat në organet gjenitale të jashtme. Pas aplikimit të një palë pince plumbash në qafën e mitrës, muret vaginale duhet të trajtohen përsëri me solucione dezinfektuese. Me tërheqjen e qetë të pincës së plumbit, muret vaginale hiqen jashtë çarjes gjenitale, pas së cilës instrumenti transferohet në duart e asistentëve, dhe kirurgu vazhdon të infiltojë muret vaginale me zgjidhje të kripur të klorurit të natriumit me shtimin e 8. pika adrenaline për çdo 200 ml tretësirë. Kjo bëhet për të reduktuar gjakderdhjen e indeve. Nëse operacioni kryhet me anestezi lokale, atëherë novokainës i shtohet adrenalina jo vetëm për të reduktuar gjakderdhjen, por edhe për të zgjatur veprimin e anestezisë.

Së bashku me përdorimin e anestezisë lokale, ne shpesh e kombinojmë atë me anestezi intravenoze me ketaminë.

Vetë faza fillestare e operacionit nuk ndryshon nga operacioni i Donaldit (operacioni i Mançesterit). Pasi fshikëza të zhvendoset lart, pjesa e poshtme e ligamenteve kardinal disekohet dhe lidhet, këto të fundit zhvendosen pak lart nga presioni i qetë i tupferit të garzës, gjë që e bën shtrëngimin dhe diseksionin e arteries dhe venave të mitrës më të arritshme. Ndryshe nga operacioni në Mançester, kapëset në tufat vaskulare duhet të vendosen paralelisht me qafën e mitrës në mënyrë të tillë që skajet e tyre të rrëshqasin nga sipërfaqja e saj anësore. Enët e disektuara janë të lidhura me vikril me një metrikë "O" ose "1" ose kapron. Nëse operacioni kryhet me anestezi infiltruese, atëherë para se të bëhet diseksioni i peritoneumit të palosjes vezikouterine, është e nevojshme të anestezohet me futjen e 20-40 ml novokainë.Injektimi i gjilpërës duhet të jetë shumë sipërfaqësor dhe prerja. e gjilpërës duhet të jetë përballë peritoneumit. Novokaina injektohet gjithashtu përgjatë enëve të mëdha dhe nën fshikëz. Peritoneumi i palosjes vezikouterine më pas kapet dhe ngrihet me pincë kirurgjikale. Peritoneumi disektohet me gërshërë në drejtim tërthor. Në këtë rast, skajet e gërshërëve të hapura duhet të drejtohen në trupin e mitrës. Skaji i sipërm i peritoneumit është i qepur me një mbajtës lidhës kapron dhe është ngritur lart, pas së cilës peritoneumi disekohet anash në brinjën e mitrës. Nëpërmjet vrimës që rezulton, gishti i dytë i dorës së majtë të kirurgut futet në zgavrën e barkut dhe mbahet në fund të mitrës. Mitra mund të hiqet nga zgavra e barkut duke përdorur një goditje të veçantë ose me kapje alternative me pincë plumbash, siç përshkruhet në seksionin "Ndërvendosja e mitrës sipas Alexandrov".

Për të lehtësuar heqjen e mitrës në plagë, qafa e mitrës me pincë plumbash të aplikuar në të zhytet në lumenin e vaginës. Nëse përdoret anestezi infiltruese me novokainë, atëherë pas heqjes së mitrës në plagë, novokaina duhet të injektohet përgjatë ligamenteve të gjera dhe të rrumbullakëta të mitrës, përgjatë ligamenteve të vezoreve dhe tubave fallopiane. Duke mbajtur trupin e mitrës me një instrument, qafa e mitrës ulet përsëri jashtë vaginës dhe një anestetik injektohet nën peritoneumin e hapësirës së pasme Douglas. Pas kësaj, kryhet një palpim i plotë i zonës së shtojcave të mitrës në të dy anët. Hapi i fundit në heqjen e mitrës është shtrëngimi, diseksioni dhe lidhja e aparatit ligamentoz të organit dhe enëve të furnizimit. Për fiksim, është më mirë të përdorni kapëse të forta hemostatike. Fillimisht, terminali aplikohet nga ana e hapësirës së pasme të Douglas. Kjo bëhet nën kontrollin e gishtit të dytë të dorës së majtë të kirurgut, i futur në zgavrën retrouterine.

Nofulla e hapur e kapëses shpon peritoneumin prapa zgavrës së mitrës, pas së cilës kapëse përparon

Fig. 35. Ekstirpimi vaginal i mitrës (sipas V. I. Kulakov)

a - kolpotomia e pasme; b - mitra nxirret jashtë përmes vrimës së përparme torakale; c - shtrëngimi i ligamentit të vezores, tubit fallopian dhe ligamentit të rrumbullakët të mitrës në anën e majtë; g - zbërthehen formacionet klemirovane. Kaloi një pako të madhe vaskulare në të majtë; d - ligamentet kresto-uterine janë të shtrënguara, trungjet e ligamenteve janë fiksuar në muret e vaginës; e - peritonizim me braktisje ekstraperitoneale të trungjeve; g - lidhja e mee / sdu me një trung të ligamenteve kardinal dhe qepjeve në mukozën vaginale

lart dhe mbërthehet në vend në brinjën e mitrës. Kapëse e dytë aplikohet drejt të parit dhe kap ligamentet e listuara më parë. Është më mirë nëse skajet e kapëseve vijnë njëra pas tjetrës, gjë që siguron shtrëngim të besueshëm të enëve. Në të njëjtën kohë, kapëset duhet të vendosen në anën tjetër, dhe vetëm pas kësaj të vazhdoni me prerjen e mitrës. Në procesin e heqjes së tij, mos i tërhiqni kapëset e aplikuara, sepse. rrëshqitja e tyre mund të çojë në gjakderdhje në zgavrën e barkut dhe nevojën për abdominoplastikë. Për lidhjen e indeve të prera, ne preferojmë të përdorim metodën e veshjes së indeve me najlon ose vicryl me një metrikë "0" ose "1". Duhet mbajtur mend se kur mbështillni trungjet e ligamenteve dhe tubave fallopiane, secila prej tyre duhet të merret nga një gjilpërë. Kur shtrëngojnë ligaturat, ndihmësit nuk duhet të hapin ashpër terminalin për shkak të rrezikut të rrëshqitjes së indeve dhe gjakderdhjes pasuese.

Terminali duhet të hapet ngadalë ndërsa ligatura është shtrënguar. Pas lidhjes, ligaturat nuk priten, por merren në kapëset e Pean dhe fiksohen në lirin e fushës kirurgjikale. Enët e vogla të gjakderdhjes duhet të mbulohen me vikril të hollë ose catgut. Ecuria e periudhës postoperative dhe suksesi i operacionit në tërësi varen kryesisht nga besueshmëria e hemostazës. Peritonizimi i zgavrës së barkut kryhet duke aplikuar një qepje catgut me çantë. Për ta bërë këtë, ndihmësit tërheqin ligaturat e trungjeve të ligamenteve poshtë dhe kirurgu vendos një qepje me çantë në mënyrë që trungjet e ligamenteve të jenë jashtë zgavrës së barkut. Kur aplikoni një qepje peritoneale, kirurgu duhet të shohë qartë gjilpërën nën peritoneum, e cila është parandalimi i dëmtimit të organeve ngjitur dhe enëve të aparatit ligamentoz. Pas lidhjes së qepjes së peritonizimit, ligaturat nuk priten, dhe skajet e tyre nxirren në mukozën e vaginës së forniksit të pasmë dhe kapen nga pinca e Peanit. Cungjet e aparatit ligamentoz të disektuar të anës së djathtë dhe të majtë janë qepur së bashku me 2-3 sutura nga catgut i fortë. Për ta bërë këtë, ndihmësit, duke pirë në skajet e ligaturave, lëvizin ligamentet poshtë; dhe kirurgu aplikon qepjet e treguara.

Pas lidhjes së ligaturave, skajet e tyre nxirren në mukozën vaginale dhe dërgohen në kapëset.

Faza tjetër e operacionit është plastika e fascisë prevezikale sipas metodës së përshkruar më parë. Mukoza vaginale mund të qepet me sutura të ndërprera catgut (vicryl) ose një suturë të vazhdueshme vicryl Riverden. Në përfundim të fazës së parë të operacionit, kirurgu lidh ligaturat që ishin vendosur më parë në mukozën vaginale. Fillimisht lidhen fijet nga qepja peritoneale, gjë që bën të mundur eliminimin e hapësirës së lirë midis peritoneumit dhe trungjeve të ligamenteve. Lidhja e pjesës tjetër të ligaturave, të sjella në mukozën vaginale, çon në tërheqjen e trungut vaginal në aparatin ligamentoz. Ligaturat priten 3-4 mm mbi nyjë, pas së cilës linja e qepjes përpunohet me një jodon-tomë. Me presion të qetë të tupferit të garzës, trungu vaginal zhytet në lumenin e tij dhe më pas fshikëza kateterizohet. Kirurgjia plastike e muskujve të dyshemesë së legenit kryhet sipas metodës së përshkruar më parë (shiko seksionin "Kirurgjia plastike e mureve të vaginës dhe muskujve të pjesës së poshtme të gazit").

Ekstirpimi vaginal i mitrës në kombinim me kolporrafinë mesatare

Në pacientët e grupmoshave më të mëdha që nuk janë seksualisht aktivë dhe kanë një histori të gjakderdhjes së përsëritur të mitrës në periudhën para menopauzës, rekomandojmë kombinimin e histerektomisë transvaginale me kolporrafinë mesatare pasuese. Teknika e këtij operacioni ka disa dallime thelbësore, të cilat janë si më poshtë:

1. llapat e mukozës trapezoidale janë prerë nga muri i përparmë i vaginës, si në kolporrafinë mesatare mesatare;

2. fashia prevezikale nuk disekohet;

3. Prerjet e poshtme tërthore të mukozës janë të ndërlidhura me prerje të thella rrethore përgjatë forniksit vaginal, pas së cilës, me presion të qetë të tupferit të garzës ose gishtit të parë të dorës së djathtë të kirurgut, të mbështjellë me një pecetë garzë, këto të fundit zhvendosen. lart deri në nivelin e ngjitjes së peritoneumit të palosjes vezikouterine.

Peritoneumi pritet me gërshërë në drejtim tërthor, dhe skaji i sipërm i tij është i qepur me një lidhje najloni, skajet e së cilës janë të fiksuara me një kapëse Pean.

Për të lehtësuar heqjen e mitrës, rekomandojmë diseksionin e ligamenteve kardinal dhe sakro-uterine, i cili siguron uljen e lirë të mitrës jashtë hendekut gjenital. Pas kësaj, peritoneumi i hapësirës së pasme Douglas është disektuar. Kjo lehtëson jo vetëm shtrëngimin e mëvonshëm të aparatit ligamentoz, por gjithashtu lehtëson palpimin e shtojcave të mitrës. Është më e lehtë të hiqet mitra përmes një prerjeje në peritoneum të zgavrës vezikouterine. Faza tjetër e heqjes së mitrës kryhet siç përshkruhet në operacionin e mëparshëm. Gjatë aplikimit të një suture peritonizimi, aparati ligamentoz nuk duhet të shpohet thellë për shkak të rrezikut të dëmtimit të enëve dhe shfaqjes së një hematome disektuese. Trungjet e ligamenteve të anës së djathtë dhe të majtë janë të fiksuara me qepje catgut në forniksin anësor të vaginës, dhe skajet e ligaturave nxirren në mukozën e forniksit anësor. Pas kësaj, fillon vendosja e qepjeve lidhëse në sipërfaqet e skalpuara të mureve të përparme dhe të pasme të vaginës. Si material qepjeje mund të përdoret catgut i hollë ose Vicryl 3-0 metrikë. Qepjet e ndërprera aplikohen në mënyrë alternative në mukozën vaginale. Pas përfundimit të suturimit mbeten dy kanale anësore, të kalueshme vetëm për një tupfer të hollë. Kirurgjia plastike e muskujve të legenit është faza e fundit dhe e fundit e këtij operacioni në të gjithë pacientët.

Eliminimi i prolapsit të trungut cervikal ose vaginal pas operacioneve të mëparshme radikale në organet e legenit

Prolapsi i trungut cervikal ose vaginal pas operacioneve të mëparshme radikale në organet e legenit nuk është i pazakontë dhe trajtimi i kësaj patologjie paraqet vështirësi të konsiderueshme dhe kryhet vetëm kirurgjik. Shkaku i patologjisë nuk është vetëm diseksioni i aparatit ligamentoz të mitrës gjatë një operacioni radikal, por edhe displazia e indit lidhës, patologjia kongjenitale e muskujve të legenit dhe lëndimet e lindjes.

Kirurgjia plastike e mureve të vaginës dhe e muskujve të dyshemesë së legenit nuk garanton fillimin e rikthimit. Më shpesh, një ndërlikim i tillë ndodh brenda vitit të parë pas operacionit radikal.

Në klinikën gjinekologjike të Universitetit Shtetëror të Mjekësisë Ruse. akad. IP Pavlova, për të korrigjuar këtë patologji, përdoren dy metoda. Ato kombinojnë plasticitetin e mureve të vaginës dhe të muskujve të dyshemesë së legenit në modifikimin tonë, e ndjekur nga fiksimi i trungut nga aksesi abdominal. Operacioni kryhet nën anestezi të përgjithshme.

A). Pezullimi i trungut të qafës së mitrës ose vaginës në flap aponeurotik-muskulor. Kjo fazë e operacionit kryhet pas operacionit plastik në muret e vaginës dhe dyshemesë së legenit. Lëkura dhe yndyra nënlëkurore shpërndahen përgjatë mbresë pas operacionit të mëparshëm. Me një cikatër mesatare më të ulët, kjo e fundit hiqet në aponeurozë dhe pas kësaj, indi dhjamor me bisturi ndahet nga aponeuroza me 2-

3 cm në anët e vijës së mesit. Asistenti shtrin skajet e plagës me grepa të Farabefit dhe kirurgu ndërkohë pret një përplasje muskulore aponeurotike në formë kube, e drejtuar nga kulmi drejt kërthizës. Gjatësia e flapit duhet të jetë së paku 8 cm me gjerësi 2 cm.Maja e flapit të prerë kapet nga pinca Kocher dhe tërhiqet drejt simfizës pubike. Aponeuroza e vijës së bardhë të barkut me një shtresë të hollë muskujsh rektus dhe piramidal pritet me bisturi. Enët gjakderdhëse të muskujve mbështillen menjëherë me një gjilpërë të hollë. Kapaku i përzgjedhur mbështillet në një pecetë garzë të njomur me tretësirë ​​fiziologjike të klorurit të natriumit dhe vendoset në lirin e mbyllur në nyjen pubike. Hyrja e mëtejshme në zgavrën e barkut kryhet si standard. Plaga është e mbuluar me garzë të lagur.

Me instrumentin e futur në vaginë në fund të fazës së parë të operacionit, trungu ngopet dhe përpara, i qepur përgjatë murit të pasmë me një ligaturë të fortë najloni.

Peritoneumi që mbulon trungun disektohet me kujdes në drejtim tërthor me 4-5 cm.Fshikëza ndahet me gërshërë disekuese dhe zhvendoset poshtë. Pas kësaj, peritoneumi është i ndarë drejt ligamenteve sakro-uterine dhe gjithashtu zhvendoset poshtë. Përcaktohen trungjet e ligamenteve të rrumbullakëta të mitrës dhe merren në ligatura-mbajtëse. Pas kësaj, përplasja e zgjedhur aponeurotike-muskulare ulet në zgavrën e barkut, fundi i saj zhytet në "xhepin" peritoneal midis ligamenteve sakro-uterine (në prani të një trungu cervikal) dhe qepet me sutura prolenike ose najloni. Për më tepër, ky përplasje qepet në murin e përparmë të trungut, pas së cilës 3-4 qepje najloni të ndërprera aplikohen në ligamentet sakro-uterine, dhe trungjet e ligamenteve të rrumbullakëta të mitrës qepen në trungun e qafës së mitrës ose vaginë.

Muri i përparmë i barkut qepet sipas teknikës së pranuar përgjithësisht. Forma e kupolës së flapit aponeurotik-muskulor lehtëson qepjen e aponeurozës në fazën përfundimtare të operacionit. Nëse ka vështirësi në shtrëngimin e skajeve të aponeurozës, në këtë të fundit mund të vendosen nyje gjatësore 1-1,5 cm në një distancë prej 2 cm nga buza e aponeurozës.

Sipas teknikës së përshkruar, në klinikën tonë u operuan 29 pacientë me një rezultat të favorshëm. Periudha e ndjekjes varionte nga 3 deri në 10 vjet. Një përsëritje e sëmundjes u vu re në një pacient për shkak të lizës së plotë të flapit aponeurotik-muskulor për shkak të furnizimit të dëmtuar të gjakut. 4 pacientë të tjerë kishin di.zu-

Oriz. 37. Skema e fiksimit te trungut te qafes se mitres ne flapin aponeurotik-muskulor.

1 - përplasje aponeurotike-muskulare; 2 - artikulimi pubik; 3-fshikëz; 4 - trungu i qafës së mitrës; 5 - vaginë; 6 - rektumi

fenomenet richeskie (urinim i shpeshtë dhe një ndjenjë e zbrazjes jo të plotë të fshikëzës). Gjatë kateterizimit të kontrollit të fshikëzës, urina e mbetur nuk u zbulua. Sipas të gjitha gjasave, këto dukuri kanë ardhur për shkak të një rënie të kapacitetit të fshikëzës për shkak të ngjeshjes së saj nga flap aponeurotik-muskulor. Funksioni seksual është ruajtur në të gjithë pacientët.

b). Fiksimi i trungut të qafës së mitrës (vaginës) në promontorium duke përdorur një rrjetë polipropileni.

Operacioni kryhet nën anestezi endotrakeale. Hapi i parë është operacioni plastik i mureve vaginale dhe muskujve të legenit sipas metodës së miratuar në klinikë, pas së cilës pacienti transferohet në tryezën e operacionit në pozicionin për diseksion abdominal. Hyrja në zgavrën e barkut kryhet nga

Oriz. 38. Skema e fiksimit të trungut të qafës së mitrës (ose vaginës) në promontorium duke përdorur një rrjetë polipropileni 1 - promontorium; 2 - rrjetë polipropileni; 3 - trungu i qafës së mitrës; 4 - fshikëza; 5 - artikulimi pubik; 6 - vaginë; 7 - rektumi

Xia me heqjen e mbresë pas një operacioni të mëparshëm. Pas rishikimit të zgavrës së sipërme të barkut, trungu i qafës së mitrës (vagina) ngrihet lart me një instrument të futur në vaginë në fund të fazës së parë të operacionit, qepet me një ligaturë të fortë najloni dhe tërhiqet deri në plagë. të murit të barkut. Peritoneumi që mbulon trungun disekohet me gërshërë midis ligamenteve sakro-uterine në drejtim tërthor. Me ndihmën e gërshërëve të mprehta, ajo eksfolohet nga sipërfaqja e pasme e qafës së mitrës ose e vaginës me 2-2,5 cm.Më pas, duke e tërhequr mbajtësin e ligaturës, trungu zhvendoset drejt murit të majtë të legenit. Në të djathtë të rektumit në zonën e promontoriumit, 30-50 ml tretësirë ​​novokaine 0,25% ose tretësirë ​​të kripur të klorurit të natriumit injektohen nën peritoneum. Në këtë vend, peritoneumi kap

Piskatore kirurgjikale Xia, ngrihet lart dhe disekohet me gërshërë paralelisht me rektumin. Prerja zgjatet drejt trungut, gjatësia e tij është 6-7 cm. Indi subperitoneal në zonën e promontoriumit zhvendoset me një tupfer garzë, pas së cilës është e nevojshme të palpohet zona e fiksimit të polipropilenit. rrjetë për të përjashtuar praninë e enëve të mëdha atje. Një rrjetë polipropileni 8 cm e gjatë dhe 1,0-1,5 cm e gjerë zhytet fillimisht në "xhepin" e formuar midis ligamenteve sakro-uterine dhe fiksohet atje me sutura prolene (4-5).

Fundi i dytë i rrjetës qepet në ligamentin tërthor të sakrumit gjithashtu me sutura prolenike. Për këto qëllime, është më mirë të përdorni një gjilpërë prerëse të mesme, të fortë, të lakuar ashpër. Në total aplikohen 4 qepje. Tensioni i tepërt i rrjetës nuk duhet të arrihet. Fundi i lirë i rrjetës zhytet midis fletëve të peritoneumit të disektuar dhe mbulohet me sutura të ndërprera të catgut.

Ashtu si në versionin e parë të operacionit, ligamentet e rrumbullakëta të mitrës janë të fiksuara në trung, dhe ligamentet sakro-uterine janë qepur së bashku. Thyerja rekto-uterine qepet me 2-3 qepje qese të bëra nga vikril ose kapron. Muri i barkut qepet në shtresa sipas teknikës së pranuar përgjithësisht.

Kirurgji për rektocele dhe dështim të plotë të muskujve të dyshemesë së legenit

Shfaqja e një rektocele dhe përparimi i shpejtë i procesit, si rregull, është për shkak të dështimit të plotë të muskujve të dyshemesë së legenit pas një dëmtimi perineal gjatë lindjes. Në disa vëzhgime, rektocela mund të arrijë përmasa të mëdha me prolaps të plotë të murit të pasmë vaginal, ndërsa cistocela mungon ose ka një prolaps të lehtë të murit të përparmë vaginal. Këta pacientë kanë funksion të dëmtuar të zorrëve për shkak të përfshirjes së rektumit në procesin patologjik.

Korrigjimi kirurgjik i kësaj patologjie paraqet vështirësi të mëdha për shkak të hollimit të mprehtë të septumit rektovaginal dhe rrezikut të dëmtimit të rektumit gjatë ndarjes së flapit të mukozës vaginale. Nëse rektocela kombinohet me prolapsin e murit të pasmë të fshikëzës, atëherë së pari duhet të eliminohet kjo patologji dhe vetëm atëherë të fillohet puna në murin e pasmë të vaginës.

Tek personat me funksion seksual të ruajtur, një vështirësi shtesë është përcaktimi i saktë i zonës së flapit të mukozës së hequr.

Kufizimi tradicional instrumental i përplasjes me një rektocele të madhe nuk bën të mundur përcaktimin e qartë të gjerësisë së tubit vaginal pas qepjes. Në klinikën tonë, ky operacion kryhet në sekuencën e mëposhtme. Pas përgatitjes së fushës kirurgjikale, një palë pincë plumbash aplikohet në qafën e mitrës. Me presion të lehtë, qafa e mitrës, dhe më pas muri i pasmë i vaginës, zhytet në thellësi të legenit të vogël. Pas kësaj, kapëset Kocher aplikohen më afër bazës në lëkurën e labia majora. Konvergjenca e mëvonshme e këtyre kapëseve midis tyre ju lejon të përcaktoni gjerësinë e hapjes së vaginës, për të cilën dy gishtat e kirurgut duhet të futen në unazën e vulvës. Kapëse nuk duhet të vendoset në murin e pasmë të vaginës, sepse. e gjitha duket qartë me një tërheqje të lehtë të darëve të plumbave dhe ngritjen e tyre lart. Ndryshe nga varianti klasik i plastikës së murit të pasmë të vaginës, prerja e mukozës nuk bëhet në formë trekëndore, por me kube dhe duhet të fillojë 2 cm nga nyja e jashtme e qafës së mitrës.

Në këtë rast, degët anësore të prerjeve duhet të kenë një formë harkore me një fryrje anash dhe të përfundojnë në kapëset në labia majora. Gjerësia e përplasjes së prerë varet nga madhësia e rektocelës. Ndarja e flapit të mukozës kryhet në mënyrë të mprehtë nën kontrollin e gishtërinjve të dorës së majtë, të vendosura nën mukozën e eksfoluar. Ndarja duhet të fillojë gjithmonë nga lart. Enët e gjakderdhjes duhet të mbështjellen menjëherë me catgut të hollë ose vicryl. Lëkura e perineumit disekohet me një prerje në formë harku, e drejtuar nga fryrja drejt anusit. Për ta bërë këtë, ndihmësit shtrijnë kapëset Kocher në anët, gjë që bën të mundur kryerjen e një prerjeje simetrike. Pas heqjes së flapit të mukozës

Oriz. 39. Skema e prerjes së murit të pasmë të vaginës me një rektocele "gjigante".

1 - klitoris; 2 - uretrës; 3 - qafa e mitrës; 4 - komisura e pasme; 5 - anusi; Linja 6-prerë e mukozës vaginale; 7 - një vijë e trashë tregon një rektocele

Oriz. 40. Skema e qepjes së mukozës së vaginës me një rektocele "gjigante"

1 - klitoris; 2 - uretrës; 3

Qafa e mitrës; 4 - sipërfaqja e skalpuar e murit të pasmë të vaginës me qepje; 5

anusit

disekohet fashia e perineumit. Për ta bërë këtë, është më mirë të përdorni një bisturi në formë shtize, fundi i të cilit duhet të drejtohet drejt murit të legenit. Një kapëse hemostatike futet në vrimën që rezulton, dhe degët e saj rriten në një plan vertikal. Në fazën e përfundimit të këtij veprimi, falanga e parë e gishtit të dytë të dorës së djathtë të kirurgut futet në vrimë dhe diseksioni i fascisë përfundon me presion të lehtë drejt anusit. Kjo krijon kushte të favorshme për qasje të lirë në "këmbët" e muskujve që ngrenë anusin.

Skajet mediale të fascisë së disektuar janë qepur mbi rektum me sutura të ndërprera catgut ose vicryl. Me një hollim të mprehtë të fascisë së perineumit, një rrjetë prolene mund të përdoret si një material plastik. Gjatë qepjes së fascisë, është gjithashtu e nevojshme të ngrihet muri i zorrëve, siç tregohet në figurë. Për ta bërë këtë, është më mirë të përdorni një gjilpërë standarde atraumatike me madhësi të mesme.

Mukoza vaginale duhet të qepet me qepje vikrile të ndërprera, duke filluar nga qafa e mitrës dhe sigurohuni që të kapni me kujdes murin e zorrëve në 2-3 vende në mënyrë që një fryrje të kthehet poshtë. Vendosja e çdo qepjeje pasuese ju lejon të hiqni murin e zgjatur të rektumit. Lidhja e skajeve të prerjes së kupolës bën të mundur krijimin e një pamjeje të forniksit të pasmë të vaginës. Lidhja e prerjeve gjatësore të murit vaginal duhet të shoqërohet edhe me qepje sipërfaqësore të murit rektal. Fillimisht shpohet mukoza vaginale në anën e majtë, pastaj muri i zorrëve dhe muri i djathtë.

Qepjet lidhen në të njëjtën kohë, gjë që bën të mundur heqjen e murit të dalë të rektumit me çdo qepje të mëvonshme. Distanca midis qepjeve nuk duhet të kalojë 0.8 cm. Tre qepje vicryl me një metrikë "1" zakonisht aplikohen në "këmbët" e ngritjes. Ligaturat e lidhjes nuk duhet të jenë shumë të ngushta, gjë që mund të çojë në kequshqyerje të indeve dhe shpërthim të qepjeve. Ligaturat janë të lidhura në sekuencën e mëposhtme: asistenti ngre ligaturën e mesme dhe e mban atë në tension, dhe kirurgu fillimisht lidh shtresën e sipërme, pastaj atë të poshtme dhe e fundit lidhet e mesme. Mbi muskujt e lidhur, skajet anesore te fasces perineale qepen me sutura vikrile te nderprera dhe vetem pas kesaj perfundon qepja e mukozes vaginale dhe fibres.Ne lekuren e perineumit vendosen 3-4 sutura najloni dhe nje shtupë garzë futet në vaginë për një ditë. Në marrjen e rezultateve të favorshme afatgjata, një rol të rëndësishëm i takon jo vetëm ndërhyrjes kirurgjikale cilësore, por edhe kujdesit të kujdesshëm në periudhën pas operacionit.

Levatoroplastika- një operacion i kryer në muskujt e dyshemesë së legenit (muskujt rrethore të anusit, unaza vaginale). Funksioni kryesor i këtyre muskujve është të mbajnë organet e legenit në pozicionin e duhur.

Kur muskujt e dyshemesë së legenit dobësohen, shfaqen probleme të tilla të pakëndshme si prolapsi i mitrës dhe fshikëzës, mosfunksionimi i urinimit dhe defekimit, zbrazja e lumenit vaginal, gjë që çon në inflamacion të vazhdueshëm. Muskujt e legenit luajnë një rol të rëndësishëm në lindje dhe janë përgjegjës për jetën seksuale të një gruaje.

Shkaqet e dobësisë së muskujve

• Mbipeshë, obezitet.
• Lindje traumatike me çarje të perineumit dhe vaginës.
• Ngarkesa sportive që mund të çojnë në mënyrë indirekte në dobësimin e muskujve të legenit.
• Kapsllëk i shpeshtë.
• Displasia e indit lidhor.

Trajtimi i muskujve të dobësuar të dyshemesë së legenit

Muskujt e legenit duhet të forcohen. Si rregull, korrigjimi parandalues ​​i gjendjes së muskujve të dyshemesë së legenit përfshin përdorimin e ushtrimeve speciale (ushtrime Kegel), topave vaginale dhe ushtrimeve në simulatorë të veçantë. Në rast të dobësimit të rëndë të muskujve të legenit, si dhe në rast të joefektivitetit të metodave konservatore, kryhet korrigjimi kirurgjik i dobësimit të muskujve të legenit.

Levatoroplastika

Levatoroplastika- një operacion kirurgjik i krijuar për të korrigjuar pozicionin e muskujve të dobësuar të dyshemesë së legenit - përdoret në rastet e mëposhtme:

• Rectocele (prolapsi i mukozës së murit të përparmë të rektumit në lumenin e kanalit anal).
• Prolapsi vaginal.
• Siklet në perineum me ose pa defekim.

Në disa raste, levatoroplastika mund të kryhet pa këto indikacione, me kërkesën e një gruaje që kërkon të ngushtojë hyrjen në vaginë dhe të përmirësojë jetën e saj seksuale, megjithatë, fillimisht ekspertët rekomandojnë, për shkak të efikasitetit të lartë, të provoni ende metoda konservatore. për korrigjimin e funksionit të muskujve të legenit, dhe më pas, me joefikasitetin e tyre, drejtohuni në ndërhyrje kirurgjikale.

Levatoroplastika në KLINIKA GUTA

Levatoroplastika në GUTA CLINIC kryhet në një spital të specializuar gjinekologjik të pajisur me pajisjet më të fundit mjekësore, diagnostikuese dhe operative nga prodhuesit kryesorë (SHBA, MB, Itali, Francë, Gjermani, Japoni, etj.).

Levatoroplastika kryhet me anestezi të përgjithshme ose anestezi epidurale (kurrizore) (kjo e fundit është më e preferueshme, sepse arrihet relaksimi i muskujve të perineumit). Në levatoroplastikën me akses perineal, disekohet septumi rektovaginal, izolohen pjesët e përparme të muskulit pubokokcigeal, qepen mbi murin e rektumit, kryhet hemostazë e plotë, e ndjekur nga qepja e plagës perineale në drejtim tërthor.

Me levatoroplastikën me akses vaginal (përndryshe operacioni quhet "kolporrafia e pasme" dhe pothuajse gjithmonë shoqëron levatoroplastinë), krijohet një prerje përgjatë murit të pasmë të vaginës, hiqet një përplasje trekëndore, pastaj qepen skajet e prerjes. Në vaginë vendosen qepje fikse, të cilat gradualisht treten vetë.

Qepjet perineale hiqen në ditën e 5-të pas operacionit, brenda 2 javësh pacientit rekomandohet të përmbahet nga qëndrimi ulur. Planifikimi i shtatzënisë duhet të kryhet jo më herët se një vit më vonë. Levatoroplastika nuk është kundërindikacion për lindje të pavarur, megjithatë mjeku obstetër-gjinekolog duhet të informohet për operacionin e kryer nga pacienti, sepse. gjatë lindjes, nuk përjashtohen këputjet e vaginës ose perineumit përgjatë mbresë.

Në periudhën pas operacionit, pacientit i jepen rekomandime për korrigjimin konservativ të gjendjes së muskujve të legenit (ushtrime Kegel, etj.), Dhe përshkruhen masa rehabilitimi.

Levatoroplastika Aktualisht, është operacioni i zgjedhur për korrigjimin kirurgjik të funksionit të muskujve të legenit. Megjithatë, në periudhën pas lindjes, nëse një levatoroplastikë është kryer para lindjes me kërkesë të pacientit, efekti mund të humbet, veçanërisht pa trajtimin e duhur konservativ.

Lindja e komplikuar, mbipesha, aktivitetet e rënda fizike, ndryshimet e lidhura me moshën mund të shkaktojnë dështim të muskujve të legenit tek gratë. Një patologji e tillë ndodh kur muskujt e legenit nuk mund të mbajnë organet e legenit në një pozicion fiziologjik. Mungesa e organeve sjell pasoja të pakëndshme: dhimbje, inflamacion kronik të sistemit gjenitourinar, çrregullime të urinimit dhe defekimit. Operacioni për forcimin e muskujve të legenit tek gratë ju lejon të rivendosni funksionet e tyre, të eliminoni simptomat dhe t'i ktheni organet e brendshme në pozicionin e tyre normal.

Përfitimet e forcimit operativ të muskujve të legenit tek gratë

Shkallët e dështimit të muskujve të dyshemesë së legenit

Kirurgjia rindërtuese e muskujve të dyshemesë së legenit tregohet në rastin kur metodat konservatore të korrigjimit janë shteruar pa sjellë efektin e dëshiruar. Si rregull, kur ulni organet e legenit me 3 dhe 4 shkallë të ashpërsisë, operacioni bëhet mënyra e vetme për t'i kthyer ato në pozicionin e duhur, fiziologjik. Gjatë operacionit, integriteti i ligamenteve dhe muskujve rikthehet duke përdorur indet e pacientit dhe/ose graftin rrjetë.

Përparësitë e metodës kirurgjikale të trajtimit: efikasitet i lartë edhe në lidhje me patologjinë e rëndë, rrezik minimal i përsëritjes.

Indikacionet dhe kundërindikacionet për kirurgji

Indikacionet për plastikën e dyshemesë së legenit tek gratë janë:

• lot dhe lëndime të tjera të perineumit,
• lëshimi dhe prolapsi i mitrës ose kupolës së vaginës,
• mosmbajtje urinare,
• rectocele (prolapsi i mukozës së rektumit).

Në disa raste, një operacion për të rivendosur muskujt e dyshemesë së legenit kryhet nëse një grua dëshiron të rivendosë ndjeshmërinë e humbur të mureve të vaginës.

Kundërindikimet për operacionin janë:

• sëmundjet akute infektive,
• sëmundjet kronike në fazën akute,
• dështimi i mushkërive,
• patologjitë kardiovaskulare në fazën e dekompensimit,
• venat me variçe të ekstremiteteve të poshtme në fazën akute,
• sëmundjet e gjakut të shoqëruara me shkelje të koagulueshmërisë së tij,
• prania e neoplazive malinje te pacienti.

Kundërindikimet relative përfshijnë disa sëmundje kronike, si diabeti mellitus. Në këtë rast, vendimi për të vepruar merret në baza individuale.

Llojet e rindërtimit kirurgjik të muskujve të dyshemesë së legenit

Për rindërtimin e muskujve të legenit tek femrat përdoren metodat e levatoroplastikës dhe kolpoperineoplastikës.

Levatoroplastika

Levatoroplastika - forcimi i bazës muskulore të dyshemesë së legenit

Operacioni ka për qëllim forcimin e bazës muskulore të dyshemesë së legenit. Ajo kryhet me prolapsin dhe prolapsin e organeve të legenit përmes unazës vaginale. Ajo kryhet nën anestezi të përgjithshme ose me përdorimin e anestezisë epidurale.

Përparimi i operacionit:

• disekoni septumin vaginal-rektal;
• caktoni tufat e përparme të muskulit të çiftëzuar pubiko-koksigjeal;
• skajet e tufave janë qepur mbi murin e rektumit;
• pas hemostazës së kujdesshme, skajet e plagës qepen.

Qepjet pas operacionit hiqen në ditën e pestë pas levatoroplastikës, pacienti nuk mund të ulet për dy javë. Shtatzënia gjatë vitit të parë është e padëshirueshme.

Kolpoperineoplastika

Indikacionet për kolpoperineoplastikë janë prolapsi i kupolës së vaginës, mitrës, fshikëzës dhe mospërmbajtja urinare e shoqëruar. Ashtu si levatoroplastika, operacioni kryhet nën anestezi të përgjithshme ose me përdorimin e anestezisë epidurale.

Ecuria e procedurës:

• kryeni një prerje gjatësore të septumit rektovaginal;
• një përplasje në formë diamanti është prerë nga mukoza e murit të pasmë të vaginës dhe lëkura e perineumit;
• skajet e prerjes janë të lidhura në një kënd të mpirë në të tretën e pasme të perineumit mbi anus;
• në rast të prolapsit të rektumit bëhet edhe qepja e izoluar e muskujve që ngrenë anusin.

7-8 ditët e para pas operacionit, pacientëve u tregohet pushimi në shtrat. Në mungesë të komplikimeve, shkarkimi nga spitali ndodh në ditën e 10-12-të.

Përgatitja për operacionin

Para operacionit, pacientët duhet t'i nënshtrohen një ekzaminimi të plotë për të identifikuar sëmundjet që mund të shkaktojnë komplikime postoperative. Një elektrokardiogram është i detyrueshëm. Gjithashtu nevojiten analiza laboratorike të gjakut dhe urinës.

Një parakusht është mungesa e proceseve inflamatore në vaginë. Nëse zbulohet kolpiti, terapia e detyrueshme antimikrobike kryhet para operacionit.

Para procedurës, zorrët pastrohen, një kateter urinar futet në ureter dhe në këmbët e pacientit vendosen çorape kompresuese.

Karakteristikat e periudhës postoperative

Periudha e rehabilitimit pas restaurimit kirurgjik të muskujve të dyshemesë së legenit zakonisht zgjat 2-3 javë. Gjatë kësaj periudhe, rekomandohet të respektoni rregullat e mëposhtme:

• shmangni ngarkesat e tepërta, mos ngrini objekte të rënda;
• mos ngasni një biçikletë;
• refuzoni të vizitoni saunën, banjën, dhomë me diell;
• refuzoni të bëni banjë në favor të dushit;
• trajtoni çdo ditë vaginën me një zgjidhje antiseptike;
• mos u ulni për 10-14 ditët e para;
• brenda një muaji e gjysmë deri në dy muaj është e nevojshme të përmbaheni nga aktiviteti seksual.

Korrigjimi me lazer i muskujve të dyshemesë së legenit

Përtëritja vaginale me lazer indikohet për patologji të lehta

Një alternativë ndaj operacionit është korrigjimi me lazer i muskujve të dyshemesë së legenit. Procedura indikohet për patologji të lehta, mosmbajtje urinare stresuese dhe ulje të ndjeshmërisë vaginale.

Si rregull, nevojiten 2 trajtime, me një distancë prej 1 muaji, por në disa raste mund të kërkohen deri në 4 trajtime. Përdorimi i një lazeri me frekuencë të lartë lejon:

• zvogëloni indet lidhëse të vaginës, duke krijuar një mbështetje më të fortë për mitrën kur ajo ulet;
• stimulojnë prodhimin e kolagjenit, i cili është përgjegjës për qëndrueshmërinë dhe elasticitetin e indeve;
• përshpejton formimin e kapilarëve të rinj, përmirëson qarkullimin e gjakut dhe furnizimin me gjak në mukozën vaginale.

Kundërindikimet për kirurgji:

• prania e proceseve inflamatore në vaginë, traktin urinar, organet e legenit;
• shtatzënia;
• neoplazitë malinje;
• sëmundjet e gjakut të shoqëruara me funksion të dëmtuar të koagulimit.

• abstenoni nga marrëdhëniet seksuale për një muaj;
• brenda dy javësh, ndryshoni dietën tuaj në mënyrë të tillë që të shmangni kapsllëkun;
• brenda një muaji, mos vizitoni pishinën, dhomë me diell, banjë, sauna, mos bëni banjë;
• mos futni tampona dhe supozitorë në vaginë për 3-4 javë;
• shmangni sforcimet e rënda fizike dhe ngritjen e rëndë për një muaj e gjysmë.

Plastika operative dhe jokirurgjikale e muskujve të dyshemesë së legenit tek gratë lejon rikthimin e shëndetit riprodhues dhe përmirësimin e cilësisë së jetës, përfshirë këtu edhe zonën intime.

Instituti Rajonal i Kërkimeve të Obstetrikës dhe Gjinekologjisë në Moskë
Drejtor - Anëtar Korrespondent RAMN, prof. NË DHE. Krasnopolsky

Falë kërkimit shkencor të Frencis C. Usher në mesin e shekullit të kaluar, historia e kirurgjisë ka bërë një hap nga materiale të ndryshme biologjike të përdorura në zëvendësimin e indeve në ato sintetike. Kjo u lehtësua nga përvoja e gjerë e fituar në përdorimin e fascisë së gjerë të kofshës, tendinit shputës, periosteumit, dura mater etj si material plastik. Në punën e tij, Usher (1959) paraqiti të dhëna për përdorimin e polietilenit me densitet të lartë në mbylljen e defekteve në gjoks dhe në muret e barkut.

Që nga viti 1959, disa dhjetëra polipropilene janë sintetizuar për këto qëllime, të quajtura kolektivisht MESH. Më vonë, falë punës së Lichtenstein (1989), hernioplastika laparoskopike MESH pa tension u bë operacioni i zgjedhur në trajtimin kirurgjik të hernies inguinale.

Sot, materialet sintetike përdoren gjerësisht edhe në gjinekologjinë operative, veçanërisht në kirurgjinë e dyshemesë së legenit. Dihet se baza e prolapsit dhe prolapsit të organeve të brendshme gjenitale (OiVVPO) tek gratë është një defekt në indin lidhës, duke çuar në dështimin e aparatit ligamentoz të mitrës dhe mureve vaginale. Përdorimi i vetëm i indeve të veta për të rivendosur anomalitë e pozicionit të mitrës rrit rrezikun e përsëritjes. Pra, pas kolporrafisë së përparme, shkalla e përsëritjes arrin 24-31%, pas kolporrafisë së pasme - 25-35%. Pas histerektomisë vaginale për prolaps, vërehet përsëritje në formën e prolapsit të kupolës vaginale me një frekuencë deri në 43%.

Për të sistemuar informacionin në lidhje me ndryshimin midis materialeve sintetike të përdorura sot në kirurgjinë e dyshemesë së legenit, më poshtë është klasifikimi MESH (shkurtesa e pranuar për rrjetë sintetike), propozuar në 1997 nga Amid P.K.

: rrjeta sintetike përmban vetëm makropore më të mëdha se 75 µ (GyneMesh soft, Marlex, Prolene). Madhësia e qelizave rrjetë është optimale për infiltrim nga makrofagët, fibroblastet, mbirjen nga enët e gjakut dhe fibrat e kolagjenit, ndërsa është e përshkueshme nga bakteret. Përdorimi i një filli monofilament redukton ndjeshëm vetitë e fitilit të protezës dhe, në përputhje me rrethanat, rrezikun e komplikimeve infektive (foto 1).

: rrjeta sintetike përmban mikropore më pak se 10 µ (Gore-Tex). Një protezë e tillë është e padepërtueshme si për makrofagët dhe fibroblastet, ashtu edhe për bakteret, të cilat ngadalësojnë formimin e kolagjenit të vet, rrit rrezikun e zhvillimit të komplikimeve infektive (Foto 2).

: rrjetë sintetike me fije shumëfilamentesh me makro ose mikropore (Mersutures, Micromesh, Parietex, Surgipro, Teflon). Disavantazhi kryesor i protezave të tilla është aftësia e lartë thithëse e materialit, e cila rrit ndjeshëm rrezikun e zhvillimit të komplikimeve infektive (Foto 3).

: rrjet sintetik me madhësi pore nën mikron (më pak se 1 µ). Këto materiale (Silastic, Cellguard) përdoren me materialet e llojit të parë për të zëvendësuar peritoneumin kur rrjeta futet në zgavrën e barkut.

MESH moderne duhet të plotësojë kërkesat e mëposhtme:

• rezistent ndaj infeksionit (materiale monofilamentesh)
• aftësia për të mbirë me indet përreth (madhësia e poreve më shumë se 75 µ)
• histologjikisht inerte (cilësia dhe sasia minimale e materialit kufizojnë fibrozën)
• ruajnë butësinë dhe elasticitetin (ndikon pozitivisht në cilësinë e jetës seksuale)
• nuk duhet të tkurret gjatë procesit të shërimit (tkurrja mund të minimizohet duke reduktuar përgjigjen inflamatore kur përdoret një material inert makroporoz).

Është gjithashtu e nevojshme të dini për disa parametra teknikë të protezave moderne rrjetë.

Me rëndësi të madhe janë edhe elasticiteti, transparenca, rezistenca ndaj stresit mekanik, përputhshmëria biologjike, lehtësia e përdorimit të materialit dhe kostoja e tij.

Një kusht i rëndësishëm për përdorimin e protezave me rrjetë sintetike në kirurgjinë e dyshemesë së legenit është nevoja jo vetëm për të ofruar mbështetje mekanike, por edhe për të "përshtatur" punën e organeve të legenit, duke siguruar rezultate të mira funksionale, përkatësisht funksionet e ruajtjes dhe evakuimit. të rektumit, fshikëzës dhe uretrës, funksioni seksual.

Studimet kanë treguar se MESH polipropileni nga një fije monofilamenti, e prodhuar nën emrin e markës Prolene?, ka vetitë më të mira. Që nga viti 2004, GyneMESH soft është përdorur gjerësisht në kirurgjinë e dyshemesë së legenit - një polipropilen i endur posaçërisht me elasticitet maksimal, që përshtatet lehtësisht me sipërfaqen që do të lyhet.

Tani, pas marrjes së informacionit për MESH moderne, bëhen të qarta arsyet e përdorimit të materialit sintetik si alternativë ndaj plastikës me pëlhurat e tyre. Më poshtë janë informacionet e nevojshme për madhësinë e protezës së përdorur, si dhe parimet e kirurgjisë së dyshemesë së legenit duke përdorur materiale sintetike.

Fillimisht, madhësia e MESH korrespondonte me madhësinë e defektit të fascisë. Megjithatë, përvoja ka treguar se përmasat e vogla të MESH çuan në zhvendosjen e tij, si dhe në formimin e defekteve anësore.

Sot është përgjithësisht e pranuar që madhësia e protezës duhet të kalojë madhësinë e defektit të fascisë me 2-4 cm. Kjo ju lejon ta rregulloni në mënyrë të sigurt, të parandaloni zhvendosjen, të përdorni teknikën universale të operacionit, pavarësisht nga vendndodhja e defekt (qendror ose anësor).

U bë e mundur të fiksohej një MESH më e madhe jo në skajet e defektit të fascisë, por në strukturat kockore të legenit ose të përdoreshin vargje të mëdha indore, aparati ligamentoz i ruajtur i legenit të vogël (dritarja obturator, ligamentet sakrospinalë).

Parimet bazë të kirurgjisë së dyshemesë së legenit duke përdorur proteza sintetike duhet të theksohen më tej.

1. Proteza duhet të vendoset nën fascinë e mureve të përparme ose të pasme të vaginës, gjë që redukton ndjeshëm rrezikun e erozionit të mukozës.
2. Kur vendoset MESH në sipërfaqen e një defekti fascie, rrjeta duhet të mbivendoset defektin me më shumë se 2 cm dhe të vendoset pa asnjë tension. Kjo vë në dyshim nevojën e akcizimit të mukozës së tepërt vaginale, pasi pas këtij tensioni në mënyrë të pashmangshme krijohet, gjë që rrit rrezikun e erozionit.
3. Përdorimi i antibiotikëve dhe kullimi mbeten të diskutueshme.

MONIIAG ka akumuluar përvojë të gjerë në përdorimin e MESH për korrigjimin kirurgjik të OiVVPO. Duhet theksuar se përdorimi i materialeve sintetike bëri të mundur jo vetëm përshtatjen e kirurgjisë së njohur abdominale me kushtet e laparoskopisë (Ls), por edhe përdorimin më të gjerë të qasjeve vaginale ose të kombinuara (vaginolaparoskopike). Sot, janë zhvilluar dhe aplikuar gjithashtu metoda origjinale të uretropeksisë me lak sintetik (TVT/TVT obt), vaginopeksi duke përdorur MESH transvaginale (TVM).

Teknika e vaginopeksisë MESH laparoskopike ndaj aponeurozës së muskulit të jashtëm të zhdrejtë të barkut konsiston në futjen retroperitoneale të një përplasjeje prolenike 15X300 mm të fiksuar në kupolën e vaginës ose ligamentet sakro-uterine (në rast të ruajtjes së mitrës). Më pas, përplasja fiksohet në murin e përparmë të barkut në një gjendje tensioni të moderuar, gjë që krijon mbështetje të besueshme për dyshemenë e legenit.

Vaginopeksia me shirit prolene është përdorur në 18 pacientë gjatë operacionit abdominal, kur ka pasur kushte të pafavorshme për kryerjen e vaginopeksisë aponeurotike, ndër të cilat është e nevojshme të theksohet një histori e operacionit abdominal (laparotomia mesatare e poshtme, prerja Pfannenstiel). Flapi aponeurotik u zëvendësua me një prolen dhe më pas operacioni vazhdoi normalisht.

Ky lloj fiksimi i kupolës së vaginës në aponeurozë ka të metat e veta, përkatësisht zhvendosjen jo fiziologjike të tubit vaginal nga përpara, gjë që në disa raste shkaktoi zhvillimin e dispareunisë.

Foto 4. Rruga transobturatore e futjes së protezës në plastikën e murit të përparmë të vaginës dhe një grup mjetesh për protezën (PROLIFT).

MONIIAG ka zhvilluar një metodë të sakrovaginopeksisë me një qasje të kombinuar (vaginolaparoskopike), e cila arrin një zhvendosje më fiziologjike të vaginës. Në fazën vaginale, përplasja e prolenit fiksohet në septumin rektovaginal, kryhet në mënyrë retroperitoneale në sakrum nën kontrollin e laparoskopit dhe fiksohet në ligamentin tërthor presakrale.

Dihet mirë se prolapsi dhe prolapsi i mitrës shoqërohet me formimin e cisto- dhe/ose rektocelës, shpesh të kombinuar me çrregullime funksionale të traktit të poshtëm urinar dhe rektumit. Trajtimi kirurgjik i prolapsit gjenital përfshin korrigjimin e pozicionit të mureve të vaginës. Metodat e plastikës cistocele të propozuara më parë përfshijnë qepjen e defektit të diafragmës urogjenitale duke përdorur indet e veta. Shpesh kjo procedurë shoqërohet me tension të tepruar, i cili në mënyrë të pashmangshme çon në një rikthim. Me përdorimin e Gyne-MESH soft u bë i mundur eliminimi i defektit pa tension, gjë që është në përputhje me parimet e kirurgjisë plastike.

Proteza në formë boshti të prerë paraprakisht vendoset në indet paravezike, duke zëvendësuar defektin f. antevesicale. Në vitin 2002, B. Jacquetin dhe M. Cosson propozuan një mënyrë transobturatore për të futur një protezë origjinale duke përdorur perforatorë të veçantë (foto 4).

Foto 5. Është zhvilluar një grup mjetesh për kryerjen e TVT.

Në vitin 1995, U. Ulmsten propozoi operacionin TVT, një trajtim i ri për inkontinencën urinare stresuese duke përdorur një lak prolene pa tension të kaluar në mënyrë retropubike nën uretër. Autori ka zhvilluar një grup mjetesh që thjeshtojnë shumë ndërhyrjen (foto 5). Një shirit proleni i vendosur në një mbulesë polietileni me ndihmën e perforatorëve të veçantë kryhet në mënyrë retropubike nga ana e vaginës nën uretrën, pas vendosjes së shiritit, mbulesa mbrojtëse hiqet, pjesët e lira të protezës priten dhe zhyten. nën lëkurë janë qepur plagët e vaginës dhe lëkurës.

Që nga viti 2002, metoda TVT obt është përdorur gjerësisht. - qasja e transobturatorit në uretropeksinë me një lak sintetik. Duke pasur rezultate të ngjashme me TVT-në, operacioni dallohet nga një rrezik minimal i komplikimeve intraoperative: perforim i fshikëzës, komplikime infektive dhe hemorragjike.

Materialet sintetike kanë sjellë një epokë të re në kirurgjinë OIVVPO. Megjithatë, me grumbullimin e përvojës në përdorimin e tyre, filluan të shfaqen komplikime specifike. Këtu përfshihen infiltratet, reaksioni i refuzimit, erozioni, fistulat e ligaturës. Sipas Slack (2002), shkalla e komplikimeve për MESH nga 1955 deri në 1997 ishte arriti në 5-30%. Frekuenca dhe natyra e komplikimeve u përcaktuan kryesisht nga zgjedhja e materialit sintetik.

Për 704 operacione duke përdorur MESH Prolene, të kryera që nga viti 1994 në MORIAH (përfshihen të gjitha llojet e korrigjimit kirurgjikal të prolapsit gjenital dhe/ose mosmbajtjes urinare duke përdorur materiale sintetike nga polipropileni), janë vërejtur 9 komplikime specifike.

Bëhet fjalë për dy raste të erozionit vaginal pas operacionit TVT, erozionit të murit vaginal pas plastikës me cisto/rektocele duke përdorur Gyne-MESH - në 5 pacientë, erozion të fshikëzës pas TVT - në dy pacientë.

Vetëm në dy raste të erozionit të murit vaginal pas plastikës së një cistocele me protezë MESH, kjo e fundit është hequr. Në tre pacientë, rrjeta sintetike u rizhyt nën mukozën vaginale me rezultate të kënaqshme afatgjatë. Arsyeja e formimit të erozionit ishte tensioni i tepërt i indeve pas heqjes së një pjese të murit mukoz të vaginës.

Pacienti A., 38 vjeç, është operuar në vitin 2001 për inkontinencë urinare me stres, është kryer një operacion tipik TVT, ku gjatë cistoskopisë kontrolluese nuk është konstatuar dëmtim i murit të fshikëzës. Ecuria e periudhës postoperative është e qetë, vërehet mbajtja e urinës. Pas 6 muajsh, ajo vuri në dukje rrjedhje të urinës nga vagina, e cila nuk shoqërohet me tendosje fizike. U gjet një mikrofistula veziko-vaginale. Cistoskopia zbuloi një fragment të TVT në lumenin e fshikëzës. Në mënyrë transvaginale një pjesë e shiritit hiqet me qepjen e fistulës. Rezultati i rioperimit është i favorshëm, urina mbahet.

Në një rast tjetër, erozioni i murit të përparmë vaginal është vërejtur 1 muaj pas plastikës së cistocelës duke përdorur GyneMESH. Pas vendosjes së suturave dytësore, plaga u shërua.

Si përfundim, duhet theksuar se përdorimi i materialeve sintetike në trajtimin e prolapsit dhe prolapsit të organeve gjenitale të brendshme bëri të mundur ndryshimin e parimeve të kirurgjisë së dyshemesë së legenit, kryesorja e të cilave mund të konsiderohet mungesa e tensionit në krahasuar indet.

Protezat e buta moderne GyneMESH kanë të gjitha vetitë e nevojshme fizike (elasticitet, transparencë, forcë dhe lehtësi në përdorim) dhe biologjike (reaktivitet, krahasueshmëri biologjike, përshkueshmëri bakteriale).

ABSTRAKT

Artikulli paraqet rezultatet e trajtimit të 704 pacientëve të operuar për prolaps dhe prolaps të organeve gjenitale të brendshme, mosmbajtje urinare stresuese duke përdorur materiale të ndryshme sintetike. Polipropileni modern GyneMESH soft ka vetitë më të mira, ndër të cilat më të rëndësishmet janë elasticiteti, transparenca, forca, lehtësia e përdorimit, si dhe joreaktiviteti, krahasueshmëria biologjike, përshkueshmëria bakteriale.